Universitätskliniken unterliegen wie andere Krankenhäuser ökonomischen Zielvorgaben, sodass die Zielvorgabe eines zumindest ausgeglichenen Betriebsergebnisses grundsätzlich für alle Kliniken gilt. Von den 3 Hauptpfeilern Forschung, Lehre und Krankenversorgung trägt Letzterer maßgeblich zu einer möglichst auskömmlichen Einnahme entsprechender Gelder bei. Durch die duale Finanzierung der Krankenhäuser (Gebäude und Großgeräte finanziert über das Land Niedersachsen, Kosten der Krankenversorgung und Instandhaltung über die Krankenkassen bzw. die Patienten selbst) müssen die wesentlichen Kosten für die Vorhaltung und Durchführung der Versorgung in einem Klinikum durch die Vergütung der Krankenkassen finanziert werden. Dies impliziert, dass die vorhandenen Ressourcen während eines regulären Arbeitstages möglichst optimal genutzt werden sollten, um sowohl die Kosten niedrig zu halten als auch möglichst viele Fälle zu behandeln, vorausgesetzt die medizinische Indikation ist dafür gegeben.

Die ambulante Finanzierung wird regulär über standardisierte und pauschalisierte Vergütungsformen wie EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) [1], GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte); [2], DKG-NT (Deutsche Krankenhausgesellschaft Nebenkostentarif) [3] und HSA-Pauschalen (Hochschulambulanzpauschalen nach § 117 SGB V) gedeckt. Im stationären Bereich hingegen existieren detaillierte Kostenkalkulationen über die „Diagnosis Related Groups“ (DRGs) des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) [4]. Die Problematik der Unterfinanzierung von Hochschulambulanzen konnten wir aufgrund eigener Berechnungen für unsere Augenpoliklinik bereits darstellen [5]. Zur Problematik adäquater Nutzung von OP-Kapazitäten im stationären Bereich der Augenheilkunde existieren unseres Wissens hingegen keine Daten.

Bekannterweise ist die Vorhaltung von chirurgischen Kapazitäten unterschiedlicher Disziplinen insbesondere in großen Krankenhäusern sehr kostspielig, Operationen sind somit relativ teuer [6] und Leerstandzeiten im Operationssaal so gut wie möglich zu vermeiden. Allerdings übernehmen gerade Häuser der Maximalversorgung schwierige Fälle, die sowohl von Zeit als auch Aufwand nicht vollständig planbar sind. Dennoch sollten die Dienstzeiten im Sinne der Mitarbeitenden möglichst eingehalten werden. Wird im ambulanten kassenärztlichen Segment außerhalb dieser Kliniken gerade für die elektive Chirurgie häufig eine entsprechende Selektion durchgeführt („einfache Fälle“ werden selbst operiert, „schwierige Fälle“ werden überwiesen), so hat das Krankenhaus diese Möglichkeit nicht und muss darüber hinaus auch außerhalb regulärer Dienstzeiten qualifiziertes Personal für die Notfallversorgung vorhalten, welches natürlich dann am Folgetag zur Kernarbeitszeit fehlt. Dieses erhöht die Personalkosten und macht es schwieriger, die Abläufe stringent zu planen. Die Optimierung betrieblicher Abläufe aus der Notwendigkeit von Finanzierungsengpässen heraus und die Prüfungen des Medizinischen Dienstes [7] führen beispielhaft dazu, dass zwar durch die weiter vordringende „Same-Day-Surgery“ (SDS) der präoperative Tag entfällt, Patienten aber durchaus gar nicht oder zu spät zum Termin erscheinen, was zu erheblichen Verzögerungen im OP-Saal führen kann. Zusätzlich besteht die Herausforderung, neben den planbaren Eingriffen für die elektiven Patienten jederzeit auch Kapazitäten für Notfälle vorzuhalten. Im Rahmen der COVID-Pandemie und auch schon vorher hat sich darüber hinaus gezeigt, dass nicht in ausreichender Zahl qualifiziertes OP-Personal zur Verfügung steht, sodass auch mit Aushilfen gearbeitet werden muss oder Säle zeitweise gesperrt werden müssen. Diese Problematiken führen dazu, dass die Abläufe nicht mit hochstandardisierten OP-Abläufen im ambulanten kassenärztlichen Bereich und häufig konsekutiv identischen Operationen wie beispielsweise zumeist Kataraktoperationen zu vergleichen sind.

Da nun aber gerade in der operativen Augenheilkunde auch in Universitätskliniken durchweg vergleichsweise kurze Operationen über die gesamte Bandbreite existieren und somit pro OP-Tag relativ viele Operationen (mit vielen Überleitungszeiten) durchgeführt werden können, wäre es betriebswirtschaftlich angezeigt, diese Überleitungszeiten (Naht-Schnitt-Zeit [NSZ]) möglichst kurz zu halten, damit eine optimale Anzahl an Operationen in der vorhandenen OP-Zeit durchgeführt werden kann. Über spezielle Anbieter können Benchmark-Vergleiche zwischen den Unikliniken Deutschlands zu Operationsdauern der wesentlichen Operationen und Überleitungszeiten herangezogen werden [8]. Hier liegt die MHH-Augenheilkunde bezüglich der durchschnittlichen NSZ generell nur im hinteren Drittel. Ziele dieser Arbeit waren daher die Evaluation der entsprechenden Operationszeiten der MHH-Augenklinik des Gesamtjahres 2021 und die Berechnung der Finanzierbarkeit einer Personalerhöhung für ein Konzept, mit dem die Überleitungszeit signifikant reduziert („Überleitungszeiten halbieren“) und somit mehr Operationen bei unveränderten räumlichen Ressourcen durchgeführt werden könnten.

Patienten und Methodik

Die für die Wirtschaftlichkeitsberechnung erforderlichen Daten wurden aus den im Hause verwendeten Datenbanken SAP [9] und COINS [10] extrahiert. Die MHH-Augenklinik benutzt täglich 2 Operationssäle in einem OP-Block mit insgesamt 6 Sälen über 5 Tage pro Woche bei 8,0 h Betriebszeit pro Tag für überwiegend stationäre Patienten. Einmal wöchentlich wird ein zusätzlicher Saal in Anspruch genommen, der in dieser Aufstellung nicht mit betrachtet wurde. Anästhesiologisch wird jeder Saal durch eine fortgeschrittene Assistenzärztin oder einen fortgeschrittenen Assistenzarzt der Anästhesie (Entgeltgruppe Ä1, Stufe 3) und einen Funktionsdienst der Anästhesie (Entgeltgruppe EG9a) betreut. Zusätzlich existiert ein beaufsichtigender oberärztlicher Dienst (Entgeltgruppe Ä3, Stufe 3) für 3 Säle, der zu 10 % auch für den Aufwachraum zuständig ist. Für den Bereich Funktionsdienst OP werden 2 Pflegende (Instrumentierender und Springer), (Entgeltgruppe EG9a) eingesetzt. Der Operateur ist Oberarzt (Entgeltgruppe Ä3, Stufe 2) und kann von einem ärztlichen Kollegen (Kalkulationsbasis: 50 % Arzt in Weiterbildung, 50 % Facharzt für Augenheilkunde in Weiterbildung) chirurgisch begleitet werden, wobei dieser im Rahmen der chirurgischen Weiterbildung ebenfalls selbstständig und ggf. unter Aufsicht operieren kann.

Die Personalnormkosten werden vom hausinternen Controlling regelmäßig zur Verfügung gestellt. Die MHH nimmt an der Kostenkalkulation für das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) teil. Für diese Berechnung wurde die Kostentabelle von 2021 verwendet [11]. Die Personalnormkosten berücksichtigen die Arbeitgeberkosten (Arbeitgeber brutto) der MHH je Dienstart. Inkludiert sind hier auch die tarifbedingten Jahressonderzahlungen und etwaige Zulagen sowie bereits bekannte Tarifsteigerungen. Der Personalausfall von durchschnittlich 10 Tagen pro Jahr wird durch Anrechnung einer Arbeitszeit von 20 Werktagen pro Monat berücksichtigt. Weitere Kostenkalkulationen wie beispielsweise Infrastruktur und Overhead für die OP-Säle wurden bereits bei der Berechnung der Auskömmlichkeit von strabologischen Operationen in unserer Klinik publiziert [12] und sollen hier nicht weiter thematisiert werden.

Über die Normkostentabelle wurden die jährlichen Personalkosten zum Betreiben der beiden OP-Säle der Augenheilkunde berechnet. Über die aus SAP extrahierten Daten konnten die Anzahl der Operationen, die durchschnittlichen Schnitt-Naht-Zeiten (SNZ) und die Überleitungszeiten (Naht-Schnitt-Zeit [NSZ]) pro OP-Tag, pro Woche und pro Monat sowie für das gesamte Jahr 2021 berechnet werden. Zusätzlich wurden für die wesentlichen Operationen des Gesamtspektrums ebenfalls Anzahl und OP-Dauern extrahiert. Die meisten Operationen werden in Narkose oder mittels lokaler Analgesie im „stand-by“ durchgeführt (bis auf Zyklophotokoagulationen, Amnion-OPs oder kleine Vorderabschnittsoperationen), sodass die Anästhesie in der Regel beteiligt ist.

Die Überlegungen, die Überleitungszeit deutlich zu verkürzen, führten zu einem theoretischen Personalkonzept mit entsprechend höherem Personalaufwand. Die Kosten für die Erhöhung des Personalschlüssels wurden berechnet und der Gegenfinanzierung durch eine dadurch mögliche Erhöhung der Anzahl von Operationen bei gleichen Raumkapazitäten entgegengestellt. Der Bedarf für die Erhöhung der Operationszahlen ist bei entsprechend vorhandener Patientenzahl gegeben. Die Hypothese war, dass – wenn beispielsweise durch eine Halbierung der aktuellen Überleitungszeit entsprechend mehr Operationen möglich werden – die Kosten des weiteren Personals und der zusätzlichen Materialkosten für Anästhesie und Pflege sowie die zusätzliche Hotellerie der Patienten ausreichend gegenfinanziert sind und als zusätzlicher Nebeneffekt auch eine höhere Zufriedenheit des Teams resultiert, da stressfreieres Arbeiten und möglichst auch eine Verhinderung von Überstunden zum Ende des Tagesprogramms hin gewährleistet werden.

Ein wichtiger Aspekt bei diesen Betrachtungen ist die Tatsache, dass die OP-Säle der MHH-Augenklinik in einem Altbau integriert sind, in dem es keine „Holding-Area“ für Patienten und keine Reinräume am OP-Saal angrenzend gibt. Dieses führt dazu, dass Patienten jeweils möglichst „zeitnah“ zur Operation in den OP abgerufen werden (und dies vom Patientenbegleitdienst zeitlich abhängig ist) und keine OP-Tische für Folgeoperationen bereits im Vorfeld „gedeckt“ werden können, sondern jeder Tisch in der Regel erst vorbereitet wird, wenn der vorherige Patient den Saal verlassen hat. Zwar ist jeder OP-Saal mit einem vorgeschalteten Einleitungsraum versehen, allerdings existieren personalbedingt keine überlappenden Einleitungen, und der Patient wird regelhaft im OP-Saal ausgeleitet (was entsprechend Zeit in Anspruch nehmen kann). Da auch keine Lagerungshilfen existieren, müssen die Patienten postoperativ vom Team von der OP-Liege wieder in das OP-Bett gelagert werden. Erst wenn der operierte Patient dann in den Aufwachraum verbracht ist, der zumindest im selben OP-Block vorhanden ist, wird der nächste Patient aufgelegt. Diese grobe Beschreibung der Abläufe lässt erkennen, dass hier eine relativ zeit- und personalintensive Überleitung vorhanden ist, die zu erheblichen Leerständen des OP-Saals beitragen kann.

Ergebnisse

Die Tab. 1 fasst die Personalkosten zum Betreiben der beiden OP-Säle der Augenheilkunde für das Gesamtjahr 2021 zusammen: Zwei Oberärzte der Augenheilkunde werden über den gesamten Arbeitstag benötigt und kosten 270.840 €, die 4 OP-Pflegenden der beiden Säle verursachen 252.624 € an Kosten, die beiden Anästhesiepflegenden für beide Säle kosten 126.312 €, die beiden Assistenzärzte der Anästhesie kosten 170.184 €, und schließlich löst der oberärztliche Supervisionsdienst der Anästhesie Kosten von anteilig 58.460 € aus, sodass bei Einberechnung des Ausfallfaktors von 1,25 [5, 13] die gesamten Personalkosten im Jahr 2021 bei 1.098.025 € lagen (Tab. 1).

Tab. 1 Normkosten [11] der in den beiden OP-Sälen am regulären Prozess beteiligten Mitarbeitenden im Jahr 2021
Full size table

Insgesamt wurden in diesem Jahr n = 3866 Augenoperationen (inklusive Operationen außerhalb regulärer Arbeitszeiten, exklusive Operationen im ambulanten OP) in SAP gelistet, wobei Vitrektomien mit n = 1350 am häufigsten vertreten waren (Abb. 1). Von den 3866 Operationen entfielen 90,7 % (n = 3508) auf Patienten, deren Aufenthalt stationär abgerechnet wurde. Der durchschnittliche Casemix-Index (CMI) dieses chirurgischen Patientenkollektives lag in 2021 bei 0,649. Für das weitere Vorgehen erfolgte eine Fokussierung auf die Daten, die für die Fragestellung wesentlich sind, indem eine Betrachtung der maßgeblich stationären Leistung in den beiden Hauptsälen in der Kernzeit (07:45–15:45) und nur werktäglich durchgeführt wurde.

Abb. 1
figure 1

Anzahl und Spektrum aller durchgeführten Augenoperationen der Augenklinik in den Haupt-OP-Sälen im Jahr 2021 (n = 3927; SAP gibt n = 3866 Operationen an; Datenbank-bedingte Diskrepanz durch vereinzelte Fehlprotokolle in den Rohdaten)

Full size image

Zu den regulären Arbeitszeiten wurden an insgesamt 244 Arbeitstagen n = 2712 Operationen (69,8 %) durchgeführt (durchschnittlich täglich n = 11,1, wöchentlich n = 53,6 und monatlich n = 237,1); (Tab. 2). Es wurden n = 2326 Narkosen erfasst („stand-by“ mit Anästhesie: n = 153; Lokalbetäubung: n = 233). Die durchschnittliche Operationsdauer betrug 37 min (SD ± 26 min) (SNZ) und die durchschnittliche Überleitungszeit (NSZ) 43 min (SD ± 16 min), sodass sich täglich für beide OP-Säle zusammen eine Operationszeit von 7:00 h (2 × 3:30 h) und eine Überleitungszeit von 6:38 h (2 × 3:19 h) ergab. Somit wurde eine Wertschöpfung nur in 51,3 % der Gesamtarbeitszeit inkl. Vorbereitung der ersten und Nachbereitung der letzten Operation des Tages erzielt (Tab. 2). Über das Gesamtjahr summierte sich die NSZ auf 1612 h, was ca. 40 Arbeitswochen (20 Wochen pro Saal) „Stillstand“ bedeutet.

Tab. 2 Übersicht der Anzahl aller operativen Fälle in den beiden betrachteten OP-Sälen zu regulären Dienstzeiten inklusive der durchschnittlichen Schnitt-Naht-Zeiten (SNZ) und Naht-Schnitt-Zeiten (NSZ) pro Wochentag, Woche, Monat und Gesamtjahr 2021
Full size table

Bezüglich der Aufsplittung der Prozesszeiten aller Operationen (Gesamtprozesszeit: Ø 73 min [SD ± 36 min] je OP) lässt sich erkennen, dass bereits eine Dauer von 15 min zwischen „Ende Anästhesie vorheriger Patient“ und „Einleitung nächster Patient“ besteht, dass aber auch 11–12 min zwischen „Freigabe Anästhesie“ und „Schnitt“ vergehen (Abb. 2). Durch diese beiden Segmente wird bereits eine Leerlaufzeit von nahezu einer halben Stunde zwischen jeweils 2 Operationen, die sowohl der Anästhesie als auch der OP-Pflege (ggf. Operateur) unterliegt, generiert.

Abb. 2
figure 2

Durchschnittliche Prozesszeiten pro Operation in den beiden betrachteten OP-Sälen (Ø 73 min [SD ± 36 min] je OP in beiden Sälen)

Full size image

Die Begutachtung der dargestellten Prozesse zeigt, dass sich – trotz widriger räumlicher Bedingungen, die sich kurzfristig nicht verändern lassen – durch eine adäquate Erhöhung des Personalschlüssels eine für die in Abb. 2 dargestellten Prozesszeiten erhebliche Verbesserung erreichen ließe. Unter dem Ziel „Überleitungszeiten halbieren“ wurde ein theoretisches Konzept erarbeitet, nach dem jeder Saal mit einer zusätzlichen Pflegekraft (somit 3 Pflegende pro Saal) ausgestattet werden soll. Weiterhin soll ein zusätzlicher Facharzt für Anästhesie (Ä2, Stufe 2) für beide Säle implementiert werden. Ziel ist es sowohl überlappende Überleitungen (nächster Patient ist bereits anästhesiologisch im Vorraum fertig vorbereitet, wenn die vorherige Operation beendet wird, und beide Patienten werden im „Karussell-Prinzip“ zwischen den Räumen getauscht) als auch einen sofortigen Aufbau der Gerätschaften für die nächste Operation sowie einen Abtransport benutzter Materialien und die Umlagerung des Patienten für den Aufwachraum zu ermöglichen. Zusätzlich kann im Bereich der Anästhesie Weiterbildung erfolgen. Nur bei starker Verschmutzung müsste eine Zwischenreinigung des Saales erfolgen. Die Normkosten [11] für die Erhöhung des Personalschlüssels beliefen sich für 2021 auf 296.355 € (Tab. 3), was einer Erhöhung der Personalkosten um 27 % entspräche.

Tab. 3 Normkosten [11] der laut Konzept zur Reduktion der Überleitungszeiten zusätzlich notwendigen Mitarbeitenden in 2021
Full size table

Pro OP-Saal ergibt sich täglich, wie oben dargestellt, eine NSZ von umgerechnet 199 min (398 min für beide Säle, 43 min pro Wechsel). Die Halbierung dieser Zeit auf lediglich 21 min zwischen 2 Operationen würde pro OP-Saal ca. 100 min zusätzliche Operationszeit (ca. 200 min für 2 OP-Säle) freisetzen. Die Tab. 4 und 5 zeigen die Zahl und Dauern der wesentlichen Operationen unseres Spektrums, die 2021 in den beiden Sälen durchgeführt wurden (Tab. 4 und 5). Neben Kataraktoperationen liegt das Hauptaugenmerk auf den Vitrektomien, wobei der größte Anteil mit dem OPS-Code 5‑158.4 [14] für Netzhautablösungen, gefolgt von Operationen bezüglich epiretinaler Gliosen (OPS 5‑158.2) versehen war (Tab. 4). Maßgeblich betrugen die wesentlichen Operationsdauern durchschnittlich 18 min (SD ± 10 min) für eine Kataraktoperation, 49 min (SD ± 25 min) für eine Vitrektomie, 25 min (SD ± 17 min) für eine DMEK, 40 min (SD ± 13 min) für eine Trabekulektomie, 44 min (SD ± 19 min) für strabologische Operationen und 57 min (SD ± 23 min) für kombinierte Phako‑/Vitrektomien. Bezüglich der Vitrektomien ergaben sich gerade für die Gliose-Operationen (± Katarakt-OP) mit 39 min (SD ± 19 min) die kürzesten Zeiten (Tab. 5). In diesen Ergebnissen sind Zeiten für die chirurgische Weiterbildung enthalten, was sich neben dem sehr heterogenen Patientenkollektiv in den höheren Standardabweichungen widerspiegelt.

Tab. 4 Anzahl der wesentlichen Operationen im Beobachtungszeitraum inklusive der Unterteilung der Vitrektomien (5-158.0 Vordere Vitrektomie über Pars plana; 5‑158.1 Ohne chirurgische Manipulation der Netzhaut; 5‑158.2 Mit Entfernung epiretinaler Membranen; 5‑158.3 Mit Entfernung subretinaler Membranen; 5‑158.4 Mit Entfernung netzhautabhebender Membranen. Nach [14])
Full size table
Tab. 5 Dauer der wesentlichen Operationen im Beobachtungszeitraum inklusive der Unterteilung der Vitrektomien (5-158.0 Vordere Vitrektomie über Pars plana; 5‑158.1 Ohne chirurgische Manipulation der Netzhaut; 5‑158.2 Mit Entfernung epiretinaler Membranen; 5‑158.3 Mit Entfernung subretinaler Membranen; 5‑158.4 Mit Entfernung netzhautabhebender Membranen. Nach [14])
Full size table

Auf der Basis der Resultate wären bei einer Halbierung der Überleitungszeiten pro OP-Saal somit mindestens 2, ggf. sogar 3 Operationen (z. B. 2‑mal Pars-plana-Vitrektomie bei Gliose, 1‑mal Katarakt-OP) unter Einhaltung der regulären Arbeitszeit möglich („kaufmännisch vorsichtig“ gerechnet laut Tab. 2 durchschnittlich 2 Operationen à 37 min, sodass bei 74 min noch adäquate „Restzeit“ für ggf. notwendige längere Operationsdauern vorhanden wäre). Rechnete man also 4 Operationen pro Tag zusätzlich zu den Ist-Werten des Jahres 2021, so würden sich laut Tab. 2 bei 244 Arbeitstagen n = 976 Operationen mehr ergeben. Die stationären Entgelte dafür richten sich, wie beschrieben, nach den DRG-Fallpauschalen kalkuliert durch das InEK [4]. Bei einer Landesweiten Fallpauschale (Basisrate) von 3739,40 € in Niedersachsen im Jahr 2021 und einem CMI von 0,649 für das chirurgisch behandelte Patientenkollektiv der MHH-Augenheilkunde ergibt sich bei vorsichtiger Gleichsetzung von Operationen und Entlassfällen eine Mehreinnahme von 2.368.626 €. Berücksichtigt man „kaufmännisch vorsichtig“ die gemessene Quote von 91 % chirurgischer Fälle gegenüber den Entlassfällen (konservative Behandlungen, nicht finanzierte Re-Operationen im gleichen Aufenthalt, Kürzungen durch den MD [7]), so ergibt sich ein realistischer Mehrerlös von 2.155.449 € (Tab. 6). Da die Fixkosten des OPs bereits ohne die „Mehr-Operationen“ verbucht und bezahlt sind, müssen neben den zusätzlichen Personalkosten lediglich die Materialkosten der zusätzlichen Operationen (Ø 543 € je OP) inklusive Anästhesie (Ø 27,74 € je OP bei 0,38 € Minutensatz und 73 min Dauer pro Operation [Abb. 2]) sowie die Hotelleriekosten abgezogen werden. Da bezüglich der stationären Versorgung die Pflege unabhängig von der Fallpauschale gesondert verrechnet wird, müssen lediglich die Hotellerie inklusive Overhead (hier existiert ein für die Augenklinik berechneter MHH-Fixkostensatz von 218,75 € pro Liegetag) von den Mehreinnahmen abgezogen werden. Daraus würden bei der durchschnittlichen Liegedauer von 2,8 Tagen im Jahr 2021 etwa 600.663 € an zusätzlichen Kosten entstehen. Zuzüglich der Materialkosten sind das insgesamt 1.454.060 €. In Summe bliebe somit unter Abzug aller genannten zusätzlichen Kosten einschließlich des OP-Personals von 296.355 € (Tab. 3) ein Deckungsbeitrag II (DBII) von 701.389 € pro Jahr übrig (Tab. 6). Setzt man die Kosten dieser Maßnahme für zusätzliches Personal und den DBII in Relation, so ergibt sich hier ein Verhältnis von etwa 1:2,4, sodass es zumindest unter Berücksichtigung der getroffenen Annahmen und aus betriebswirtschaftlicher Perspektive der Augenklinik sinnvoll erscheint, verbesserte Überleitungszeiten mit einem höheren Personalaufwand zu realisieren.

Tab. 6 Mehrerlös und Kosten bei n = 976 zusätzlichen Operationen pro Jahr
Full size table

Diskussion

Die Berechnungen zeigen, dass die vorhandenen OP-Kapazitäten der Augenklinik im Sinne der Wertschöpfung nur zu etwa 50 % ausgenutzt werden. Wertschöpfung besteht dabei im engen Sinne während der Schnitt-Naht-Zeit (SNZ), nicht aber in der Naht-Schnitt-Zeit (NSZ), da sich das Klinikum über Fälle finanziert. Dieses legt nahe, dass die teuren Vorhaltekapazitäten des OPs möglichst ideal genutzt werden sollten, was sich schließlich – insbesondere in der Augenheilkunde mit relativ vielen und kurzen Eingriffen – über die Anzahl der Fälle darstellt. Dabei macht es einen deutlichen Unterschied, ob ein chirurgisches Fachgebiet beispielsweise lediglich 2 lange Operationen mit einem einzigen Wechsel am Tag durchführt oder ob – wie in der Augenheilkunde – viele Überleitungszeiten vorhanden sind, die somit so kurz wie möglich sein sollten. Da über den gesamten OP-Arbeitstag sowohl Operateur als auch Anästhesie und Pflege anwesend sind und somit zu 100 % Kosten verursachen, kann die bei uns erhobene Anzahl von lediglich 11,1 Operationen und einer durchschnittlichen SNZ von 37 min sowie einer NSZ von 43 min in 2 Sälen pro Tag als unverhältnismäßig angesehen werden. Die Benchmark-Vergleiche der Unikliniken über die Firma „digmed GmbH“ unterstreichen diese Aussage [8]. Hier senden etwa 320 Kliniken inklusive 22 Universitätsklinika aus Deutschland, Österreich und der Schweiz ihre Prozessdaten ein. Laut der Plattform „www.opteamizer.com“ liegt der Benchmark der NSZ über alle Kliniken bei 6 min im Jahr 2021 und bei 15 min in den Universitätsklinika (durchschnittlich allerdings 31 min über alle Universitätskliniken) [8]. Dieses macht deutlich, dass bei einer durchschnittlichen Überleitungszeit von über einer halben Stunde offensichtlich auch andere Universitäts-Augenkliniken ähnliches Optimierungspotenzial haben könnten.

Nun ist ein Operationssaal einer Universitäts-Augenklinik nicht mit einem hochstandardisierten OP-Zentrum in der ambulanten Augenheilkunde zu vergleichen. Es müssen nacheinander unterschiedliche Operationen von in der Regel höheren Schweregraden durchgeführt werden, die insbesondere breit und gut ausgebildete Operateure benötigen. So werden beispielsweise schwierigere Katarakte operiert, die im niedergelassenen Bereich häufig nicht operiert werden. Zusätzlich müssen nicht planbare Notfall-Operationen wie Netzhautablösungen, Endophthalmitiden und Traumata in das bestehende Programm eingeschoben werden. Solche Operationen werden immer häufiger auch von externen Vollabteilungen umliegender Krankenhäuser zur Versorgung weitergeleitet, da die chirurgische Expertise dort offensichtlich nicht mehr ständig vorgehalten wird (eigene Daten). Dieses kann daran liegen, dass vielfach versierte Operateure über Praxisnetze aus Kliniken zu lukrativen Konditionen abgeworben werden, sodass gerade auch die Investoren-betriebene Augenheilkunde Kliniken an diesem Punkt vor Probleme stellen kann. Eine aktuelle Reportage beschreibt die „Gefahr der Monopolisierung“ durch externe Praxisfinanzierung [15]. Somit obliegt den Kliniken maßgeblich auch die möglichst weit gefächerte chirurgische Weiterbildung der Operateure, die im Dienst prinzipiell in der Lage sein müssten, eine „Pole-to-Pole“-Surgery durchführen zu können. Dies trägt ebenso dazu bei, dass Operationszeiten länger sein können als bei beispielsweise standardisierten Kataraktoperationen, die in unserem Haus mit durchschnittlich 18 min OP-Zeit in der Tat eher auch mit höheren Schweregraden korrelieren. Bei den mutmaßlich einfachen Vitrektomien (OPS 5‑158.1) können auch lange Operationszeiten von nahezu 1 h entstehen, weil hier beispielsweise häufiger „sklerafixierte Intraokularlinsen“ mit inkludiert sind, die sich im DRG-System aktuell nicht adäquat abbilden lassen und verhältnismäßig lange Operationszeiten bedingen können. Wie auf ärztlicher Ebene spielen auch auf pflegerischer Ebene Aus- und Weiterbildung, Qualifikationen und Einweisungen an den besonderen Operationsmaschinen der Augenheilkunde eine wesentliche Rolle. Möglicherweise kann die Ausbildung in anderen Fachdisziplinen eines Klinikums schneller, einfacher und kostengünstiger sein, sodass Pflege dann auch einfacher innerhalb verschiedener Disziplinen bei Bedarf verschoben werden könnte. Somit wäre es denkbar, dass Pflege eher in anderen Bereichen als der Augenheilkunde innerhalb eines Klinikums bevorzugt ausgebildet und weiterentwickelt wird, was für unser Fach zusätzlich problematisch wäre und ebenfalls längere Prozesszeiten generieren könnte.

Bezüglich dieses wesentlichen Punktes der Aus- und Weiterbildung ist es somit umso wichtiger im OP, möglichst kurze Überleitungszeiten zu etablieren. Dieses ist mit einem eingespielten Team einfacher als mit einem heterogenen OP-Team, welches in den Kliniken regelhaft folgenden Problemen unterliegt: Erstens gibt es keine einheitliche Führung aller am Prozess beteiligten Gruppen der Mitarbeitenden (autarke Führung von Anästhesie, Pflege und Operateure); zweitens ist die Klinik nicht nur für Operateure, sondern eben auch für Anästhesisten und Pflege eine Weiterbildungsstätte, was impliziert, dass Arbeitsschritte länger dauern können und das Personal häufig wechselt; drittens hat die direkte Anästhesistin bzw. der Anästhesist im Saal in der Regel keinen Facharztstatus, sodass Ein- und Ausleitungen längere Zeit in Anspruch nehmen können; viertens gibt es einen relativen Pflegemangel, der dazu führt, dass häufig fachfremde Aushilfen vor Ort sind; und nicht zuletzt ist fünftens eine besondere Bevorzugung der Augenheilkunde mit ihren Besonderheiten der kurzen und vielen Operationen bei überall limitierten Personalbesetzungen möglicherweise nicht im Sinne des optimalen Gesamtangebots des Klinikums.

Durch das vorgeschlagene erweiterte Personalkonzept von 2 Pflegekräften und einem Facharzt für Anästhesie zusätzlich zum bestehenden Team wären bei Beibehaltung der beschriebenen, nicht idealen räumlichen Verhältnisse überlappende Einleitungen in beiden Sälen möglich und somit eine angestrebte Halbierung der Überleitungszeiten zwischen 2 Operationen. Durch die zusätzliche Pflegekraft kann sofort mit dem Aufbau des nächsten „Tisches“ begonnen werden, während parallel die Patienten zum Aufwachraum geführt und OP-Materialien von und zur Versorgung gebracht werden. Die notwendigen Pausenzeiten sind sowohl für Anästhesie und Operateure als auch Pflege vorhanden.

Für jeden Saal eine zusätzliche Pflegekraft einzusetzen, nicht aber noch analog des zusätzlichen Anästhesiefacharztes eine weitere Anästhesiepflege zu implementieren, ist der Überlegung geschuldet, dass im aktuellen Setting das Team im OP-Block bei Bedarf auf eine freie Mitarbeiterin aus dem Neurochirurgiesaal zurückgreifen könnte. Dieses wird bei entsprechender Arbeitsverteilung allerdings nur selten nötig sein, da das propagierte Konzept nicht darauf abzielt, maximale Überlappung für jeden Patienten bereitstellen zu müssen (Benchmark!), sondern „lediglich“ die Überleitungszeit zu halbieren. Würde man jedoch lediglich 2 Säle außerhalb eines Gemeinschaftsblocks betreiben, wäre hier ggf. eine weitere Kraft erforderlich, die den DBII entsprechend reduzieren würde.

Die direkten Kosten für den bei uns geplanten höheren Personalaufwand belaufen sich auf 300.000 € pro Jahr, während aber mindestens 4 Operationen in beiden Sälen pro Tag mehr durchgeführt werden können, die – zusätzliche OP-Materialkosten inklusive Anästhesie und Hotellerie bereits abgezogen – deutlich mehr als das Doppelte der zusätzlichen Personalkosten an Erlösen generieren. Diese hohe zusätzliche Wertschöpfung von 700.000 € im DBII wird dadurch ermöglicht, dass die Fixkosten des OP-Saales (laut MHH-Flächenbuch derzeit 193.000 € pro OP-Saal und Jahr) inklusive der „Basis-Personalkosten“ (Tab. 1) durch diese Maßnahme prinzipiell unangetastet bleiben und der DBII durch eine deutlich bessere Ausnutzung der vorhandenen Kapazitäten ansteigt. Da auch die Liegezeiten der augenheilkundlichen Patienten in der Regel eher kurz sind, schlägt das Kostensegment der Hotellerie geringfügiger zu Buche, insbesondere da die Pflegekosten separat außerhalb der DRG gegenfinanziert werden.

Ein Aspekt, der in diesem Zusammenhang aber Berücksichtigung finden sollte, sind etwaige noch nicht bewertete Infrastrukturkosten, die durch eine Erhöhung der Fallzahlen entstehen können. So entstehen z. B. Kosten für die Rekrutierung des zusätzlichen Personals und dessen Ausfallzeiten und vermehrte Bestellvorgänge für zusätzliches Material im Einkauf etc. Ebenso müssen die zusätzlichen Patienten zumeist im Rahmen der poliklinischen OP-Vorbereitung (Aufklärung, Anästhesie, Funktionsdiagnostik) nach SDS-Maßgaben bearbeitet werden, was eine höhere personelle Leistung und ggf. weitere Ressourcen auch in diesem Bereich bedingen kann. Diese Kosten würden im Rahmen einer Vollkostenrechnung den entstehenden Gewinn reduzieren. Hinzuzufügen ist, dass durch die Reduzierung der Überleitungszeiten der Bedarf an zusätzlichen Bettenkapazitäten steigen würde (7,5 Betten zusätzlich p. a. für unsere Betrachtung mit Erhöhung des ärztlichen stationären Dienstes). Da die Augenheilkunde allerdings ein typisches Kurzliegersegment ist, sind die prozentualen Bettenbelegungen in der Regel deutlich niedriger als in anderen Fächern. Denkbar wäre somit beispielsweise eine erhöhte OP-Quote mit erweitertem Personalkonzept und längeren täglichen OP-Laufzeiten zu Beginn jeder Arbeitswoche, wenn die Betten noch nicht komplett ausgelastet sind. Die MHH-Augenklinik hat 38 Betten und über das Jahr 2021 einen Nutzungsgrad von 78 % erreicht, wobei die Auslastung am Montag bei durchschnittlich 81 %, am Donnerstag in der Spitze bei 93 % und am Wochenende auf knapp unter 50 % lag. Dabei muss bedacht werden, dass in dieser Gesamtjahresbilanz Ferienzeiten, Feiertage und OP-Schließungen unterschiedlicher Gründe eingehen, sodass die dargestellten Prozentangaben niedriger ausfallen als sie in einer regulären Arbeitswoche sind. Bezüglich unserer OP-Daten wurden hingegen nur die vollen Arbeitstage berücksichtigt, die im Jahr 2021 bei n = 244 lagen, sodass sich hier ein unverzerrtes Bild der chirurgischen Arbeitsleistung ergibt.

Insgesamt zeigen die Daten klar auf, dass sich eine personalintensivere Optimierung der OP-Betriebszeiten positiv auswirkt und entsprechend umgesetzt werden könnte. Daher sollte es operativen Fächern mit kurzen Operationszeiten und häufigen Wechseln wie der Augenheilkunde ermöglicht werden, den dafür notwendigen höheren Personalschlüssel zu nutzen. Ähnlich ist dies auch bei der personalintensiven Optimierung von intravitrealen operativen Medikamentenapplikationen (IVOM) nötig, um möglichst alle Patienten in adäquater Zeit erfolgreich behandeln zu können [16]. Allerdings muss auch hier in Betracht gezogen werden, dass qualifiziertes OP-Pflegepersonal eben nicht mehr in entsprechender Anzahl vorhanden ist, vielfach Pflege auch in ambulante, zum Teil besser vergütete Bereiche ohne Nacht- und Wochenenddienste abwandert und somit alternativ geschaut werden muss, wie ein gut zusammenarbeitendes interdisziplinäres Team für den OP zusammengestellt werden kann. Der Ansatz, fehlende Pflege oder operationstechnische Assistenten (OTAs) partiell über anzulernende medizinische Fachangestellte (MFAs) auszugleichen, kann zu Abstimmungsproblemen führen. Hier sind die Führungskräfte einer Einrichtung bei einer entsprechenden Teamzusammenstellung in besonderer Weise gefordert. Darüber hinaus muss aber auch beachtet werden, dass die Augenheilkunde im Rahmen des Gesamtklinikums eben nicht als „isolierte Blase“ betrachtet werden kann. Gerade bezüglich der knappen Ressource „Personal“ könnten auch andere Fachabteilungen mit mehr Personal mehr Erlöse erwirtschaften. Somit muss sich auch die Augenheilkunde in den Häusern der Maximalversorgung als nur eine „Abteilung“ eines Gesamtkonstrukts sehen, auch wenn das propagierte neue Personalkonzept deutliche Vorteile für die einzelne Abteilung erbringen könnte.

Als einen unabhängig von den betriebswirtschaftlichen Aspekten wesentlichen positiven Punkt, der sich aus einem solchen Personalkonzept ergeben würde, sehen wir mit einem eingespielten vergrößerten Team mutmaßlich die verbesserte Zufriedenheit der Mitarbeitenden und auch der Patienten an. Die stringentere Ablaufplanung führt dazu, dass sich trotz höherer Leistungsdichte die Personalbelastung positiv relativiert und weniger Überstunden zum Ende eines Arbeitstages anfallen, da OP-Zeiten für verschiedene Operationen relativ stabil planbar sind und die aktuell vorhandenen Leerlaufzeiten während der Überleitungen erheblich verkürzt werden. Damit muss dann nicht mehr – wie aktuell üblich – bereits am frühen Nachmittag von verschiedenen Berufsgruppen geschaut werden, „welchen Patienten man aus Kapazitätsmangel eventuell schon vom OP-Programm absetzen muss“, was generell zu Stress und Missstimmungen führt. Dieses stellt ein erhebliches Problem dar, da aufgrund der bei uns vorhandenen Knappheit der Ressourcen (Operationssäle und Personal) häufig elektive Operationen abgesetzt und verschoben werden müssen, damit notwendige Notfalloperationen wie beispielsweise bei Netzhautablösungen vorgezogen werden können. Das Absetzen der geplanten Operationen wird zulasten der Patienten ausgetragen, denen trotz aller häuslicher Planung und OP-Vorbereitung inklusive Anfahrt, Labortests und Nüchternheit teilweise erst im Verlauf mitgeteilt werden kann, dass sie doch nicht operiert werden. Dieses ist für den Patienten nachvollziehbarerweise kaum verständlich und sorgt für entsprechenden Unmut. Das beschriebene Konzept kann somit helfen, den „unzufriedenen Patienten“ zu verhindern und sowohl alle geplanten elektiven Operationen als auch die Notfalloperationen adäquat im Tagesgeschäft abzuarbeiten, es kann aber auch aufgrund eines besseren Team-Buildings mit entsprechend guten Arbeitsbedingungen dafür geeignet sein, besser Personal zu rekrutieren. Positiv gestimmtes Personal berichtet auch positiv von seiner Arbeitsumgebung, sodass sich mehr Bewerber für eine Aus‑, Fort-, und Weiterbildung sowie für ein Arbeiten in dem entsprechenden Bereich interessieren. Für das Renommee des Gesamtklinikums sind diese Punkte aufgrund ihrer Außenwirkung von besonderer Bedeutung.

Fazit für die Praxis

Universitätskliniken mit multidisziplinär genutzten OP-Bereichen scheinen aus unterschiedlichen Gründen – das legen zumindest unsere Daten an der MHH nahe – erhebliche Probleme bei einer stringenten OP-Beplanung aufgrund relativ langer Wechselzeiten zwischen den einzelnen Operationen zu haben. Neben einer möglichst idealen OP-Raumplanung könnte ein verstärkter Personaleinsatz schnellere Überleitungszeiten durch Überlappung und paralleles Arbeiten ermöglichen. In unserem Fall ermöglichte laut theoretischem Konzept die Halbierung der Wechselzeiten eine mindestens um 36 % höhere Anzahl an Operationen (zusätzliche 4 OPs in 2 Sälen bei aktuell n = 11,1 OPs), die bei akkurater Durchführung über das Jahr mehr als das Doppelte an Einnahmen gegenüber den zusätzlichen Personalkosten generieren würden, wobei dieser hohe „Return on Investment“ dadurch zustande käme, dass die vorher schon vorhandenen Fixkosten des OPs inklusive „Basispersonal“ prinzipiell unberührt blieben und lediglich die bisher unzureichend genutzten Ressourcen besser genutzt würden. Da die Krankenversorgung in Unikliniken wie an allen Krankenhäusern maßgeblich selbst zu finanzieren ist, sollte man betriebswirtschaftlich denkend solche Optimierungspotenziale trotz finanziellen Mehraufwands für das Personal im Blick haben sowie geeignete Strategien verfolgen, motiviertes Personal zu finden, zu halten und optimal im Team zu führen.