Expertengremium gibt Empfehlungen zu einer besseren Ausgestaltung der Krankenhausplanung
Die Monopolkommission der Bundesregierung hat im Mai 2022 ihr Sondergutachten 83 Krankenhausversorgung nach Corona: Wettbewerb, Planung und Finanzierung neu organisieren veröffentlicht. Gegenstand des Gutachtens ist die Untersuchung des Wettbewerbs und der gegenwärtigen Krankenhausfinanzierung und -planung mit Blick auf die gesellschaftliche Zielsetzung, eine flächendeckende, qualitativ hochwertige und finanziell tragbare Krankenhausversorgung zu gewährleisten. Auf Basis der Feststellungen zur aktuellen Situation formuliert die Kommission Empfehlungen zur Weiterentwicklung.
Mit ihrem Gutachten zur Krankenhausversorgung hat die Monopolkommission auf eigene Initiative – unter Bezugnahme auf die im Koalitionsvertrag der Bundesregierung vom 24. November 2021 vorgesehenen Reformen bei der Krankenhausversorgung – gemäß § 44 Abs. 1 Satz 4 GWB ein sogenanntes Ermessensgutachten vorgelegt. Die Monopolkommission ist ein unabhängiges Beratungs- und Informationsgremium der Bundesregierung. Behördliche Eingriffsbefugnisse stehen ihr nicht zu. Sie gibt jedoch bedeutsame Anstöße für wettbewerbspolitische und rechtliche Diskussionen in Wissenschaft und Praxis, einschließlich möglicher Gesetzesinitiativen.
Die Feststellungen zur aktuellen Versorgungssituation sind wenig überraschend und decken sich in wesentlichen Punkten mit denen vorangegangener Veröffentlichungen. Im Ergebnis werden die bestehenden Versorgungsstrukturen in Bezug auf Wirtschaftlichkeit und Kapazitätsverteilung als suboptimal eingeschätzt. Als wesentliche Indikatoren hierfür werden genannt:
- die schlechte finanzielle Situation vieler Krankenhäuser,
- die wachsende Angebotsdivergenz zwischen Ballungsräumen und ländlichen Gebieten sowie
- die Verteilung hoher Bettenkapazitäten auf viele kleine Allgemeinkrankenhäuser.
Die Monopolkommission sieht daher dringenden Verbesserungsbedarf. Bei der angestrebten Modernisierung sollten die wesentlichen Einflussfaktoren und Steuerungsmechanismen, d. h. das Zusammenspiel von Wettbewerb und staatlicher Regulierung, in den Blick genommen werden. Im Einzelnen gibt die Monopolkommission insbesondere folgende Empfehlungen:
Zielgerichtete und wettbewerbskonforme Ausgestaltung der Krankenhausplanung
Die Krankenhausbedarfsplanung der Länder als regulatives Korrektiv zum Wettbewerb sollte zielgerichteter ausgestaltet werden und innerhalb eines bestimmten Zielkorridors Raum für wettbewerbliche Aktivitäten zulassen. Zur Vermeidung einer Unterversorgung wird die Ausweisung eines zur flächendeckenden Versorgung notwendigen (Mindest-)Bedarfs im Sinne einer „Sicherstellungsgrenze“ empfohlen, bei deren Unterschreitung die Behörde einschreiten müsste. Zur Durchsetzung des ermittelten Bedarfs wird erforderlichenfalls als wettbewerbliches Instrumentarium die Durchführung öffentlicher Ausschreibungen versorgungsnotwendiger Kapazitäten erwogen.
Einer Überversorgung sollte durch die Ausweisung einer Bedarfsobergrenze begegnet werden, auch um behördliche Eingriffe zur Herausnahme von Kapazitäten rechtssicherer zu gestalten. Ergänzend wird die Aufnahme der für notwendige Auswahlentscheidungen relevanten Gesichtspunkte in das Landesrecht empfohlen. Wettbewerblich kritisch gesehen wird die Praxis der Landesplanungsbehörden, die Bedarfsziele mit zum Teil auch sehr engen, im Einzelfall das kartellrechtlich zulässige Maß überschreitenden Kooperationen zwischen den Krankenhausträgern zu erreichen.
Einführung von Vorhaltezuschlägen zur Finanzierung versorgungsnotwendiger Strukturen
Die derzeitige Investitionskostenfinanzierung nach Maßgabe des dualistischen Systems wird im Hinblick auf eine wirksame Versorgungssteuerung als unzureichend erachtet. Empfohlen wird die Einführung sogenannter Vorhaltezuschläge, die zu einem bestimmten Anteil durch die Krankenversicherungen getragen werden. Die Länder könnten diesen Anteil (auf das bisherige Niveau) aufstocken und erforderlichenfalls durch die zielgerichtete Ausschreibung von Fördersummen ergänzen. Mit dem Hinweis auf mögliche Wettbewerbsverzerrungen beurteilt die Kommission in diesem Zusammenhang den von vielen Gebietskörperschaften praktizierten Defizitausgleich zugunsten eigener Krankenhäuser als kritisch.
Überprüfung des Fallpauschalensystems
Zur Erhöhung der Anreize für eine wirtschaftliche Leistungserbringung und damit zur Stärkung des Wettbewerbs sollte das Fallpauschalensystem transparenter ausgestaltet und insbesondere bezüglich der Einführung struktureller Finanzierungskomponenten (z. B. Vorhaltepauschalen), eines verpflichtenden Ausweises der mittleren Kosten für die Bezugsgrößenrechnung durch das InEK und einer möglichen Gewichtung des Bundesbasisfallwertes über regionale Preisindizes überprüft werden.
Qualitätssicherung durch erhöhte Transparenz und Qualitätsvorgaben
Zur Realisierung von Qualitätssteigerungen empfiehlt die Monopolkommission unter anderem, die Qualitätsindikatoren weiterzuentwickeln, den Einfluss der Leistungserbringer bei den Entscheidungen über die Qualitätskontrolle zu verringern und die Qualitätsverträge weiterzuentwickeln.
Ergänzender Hinweis zur Bereichsausnahme gem. § 187 Abs. 9 GWB
Angemerkt sei noch, dass sich die Monopolkommission im Rahmen ihres aktuellen, dem Bundeswirtschaftsministerium am 5. Juli 2022 übergebenen Hauptgutachtens gemäß § 44 Abs. 1 Satz 1 GWB erneut kritisch zu der im Zuge der 10. GWB-Novelle eingeführten befristeten Bereichsausnahme gemäß § 187 Abs. 9 GWB für Krankenhäuser, die Mittel aus dem Krankenhausstrukturfonds erhalten, geäußert hat.
Praxis-Hinweis
Die von der Monopolkommission vorgenommene Analyse der Ist-Situation und die daraus abgeleiteten Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung geben wichtige Impulse für zukünftige Reformen. Inwieweit die Umsetzung einzelner Empfehlungen, die teilweise erkennbar von einer auf Wettbewerb ausgerichteten Sichtweise getragen sind, im Rahmen zukünftiger Gesetzesvorhaben Unterstützung finden wird, bleibt abzuwarten.
