Klose im Interview: „Fallpauschalen setzen Fehlanreize“

Es ist für alle Länder wichtig, dass es eng definierte Öffnungsklauseln und Ausnahmetatbestände gibt, um notwendige regionale Besonderheiten zu berücksichtigen. Es muss aber eine einheitliche und funktionierende Reform sein.

Es kommt darauf an, die richtige Balance zu finden. Es ist richtig, bundeseinheitlich Kriterien zu definieren und die Korridore der Öffnungsmöglichkeiten eng zu belassen. Es kann am Ende ja nicht so sein, dass wir 16 verschiedene Systeme haben.

Seit etwa 20 Jahren funktioniert die Krankenhausfinanzierung primär über Fallpauschalen. Das wiederum setzt Kliniken unter enormen ökonomischen Druck. Wir müssen stärker dahin kommen, die Versorgungsstruktur neu zu sortieren. Das heißt, eine stärkere Konzentration auf spezialisierte Kliniken und gleichzeitig eine Krankenhauslandschaft, die kurze Wege für die Notfallversorgung bietet.

Die Fallpauschalen setzen Fehlanreize zur Masse. Bevor sie eingeführt wurden, war die Einsicht, dass es in Deutschland zu viele Krankenhausbetten gibt und die Menschen zu lange im Krankenhaus bleiben mussten. Man ist vor etwa 20 Jahren dazu übergegangen, pro Fall zu bezahlen. Der Effekt, den man sich damals versprochen hatte, ist eingetreten. Nämlich, dass Menschen wesentlich schneller aus Krankenhäusern entlassen werden. Aber die Pauschale hat auch dazu geführt, dass Krankenhäuser, die wir auch brauchen, weil sie die Notfallversorgung im ländlichen Raum sicherstellen, sich allein über die Fallzahl nicht mehr finanzieren können.

Nein. Wir sind in einer Situation, in der wir aufgrund der demographischen Entwicklung immer mehr Menschen haben, die auf medizinische Dienstleistungen angewiesen sind, gleichzeitig aber immer weniger Personal dort zur Verfügung steht, weil die geburtenstarken Jahrgänge zunehmend aus den medizinischen und pflegerischen Jobs herausgehen. Alle diese Faktoren kommen jetzt zusammen und wirken auf die Krankenhäuser ein.

Das, worüber Bund und Länder jetzt reden, betrifft zunächst die Betriebskostenfinanzierung. Hier ist es wichtig, dass der Bund bei den kleineren Häusern, die auch die Notfallversorgung sicherstellen, stärker in die Vorhaltefinanzierung geht. Dadurch werden sie unabhängiger von den Fallzahlen, um ihren Betrieb weiter zu gewährleisten. Das ist ein grundsätzlich kluger Gedanke. Am Ende geht es immer darum, eine möglichst gute Patientenversorgung hinzubekommen – bei insgesamt immer weniger Personal.

Die Krankenhäuser, wie in den Reformplänen vorgesehen, nach Leistungsgruppen zu definieren, aus denen sich Versorgungsstufen ableiten, ist gut. In Versorgungsstufe III finden sich dann die Maximalversorger, die der Stufe II sind etwas kleinere Häuser, die durchaus ihre Spezialgebiete haben, und die Versorgungsstufe I bilden sowohl Krankenhäuser, die eine Notfallversorgung übernehmen, als auch diejenigen, die eher in Richtung eines Gesundheitszentrums gehen. Das ähnelt der Einteilung, die wir während Corona so erfolgreich vorgenommen haben. Damals gab es die koordinierenden Krankenhäuser, das waren die Maximalversorger, und die kooperierenden. Das waren die kleineren Häuser im gleichen Versorgungsgebiet.

Ich mache es mal an einem Beispiel deutlich. Ein Krankenhaus hat heute beispielsweise einen Versorgungsauftrag für den Bereich der Inneren Medizin. Nun ist gerade dieses Feld unheimlich weit und umfasst eine Vielzahl von Behandlungen von der einfachen Infektion bis hin zur komplexen Krebsbehandlung. In Zukunft soll es so sein, dass die Leistungsgruppen enger definiert werden. So kann es dann beispielsweise eine Konzentration auf den speziellen Leistungsbereich der Kardiologie geben – und nicht mehr automatisch auf den großen Bereich der Inneren Medizin. Nordrhein-Westfalen hat hier bereits sehr gute Vorarbeit geleistet. Am Donnerstag haben Länder und Bund sich verständigt, dass daran angeknüpft werden soll.

Ja, alles wird stärker ausdifferenziert. Es ist außerdem notwendig, dass wir noch besser sektorenübergreifend arbeiten. Man kann nach meiner festen Überzeugung die stationäre Versorgung nicht ohne die ambulante Versorgung denken.

In Corona war unser oberstes Ziel, dass die Krankenhäuser nicht überlastet werden. Das hätten wir nie geschafft, wenn wir nicht die Schutzmauer der ambulanten Praxen gehabt hätten. So ähnlich müssen wir jetzt auch denken. Es gibt auch viele Krankheitsbilder, die ambulant versorgt werden können und keine stationäre Behandlung benötigen. Wir müssen stärker sortieren.

Das hat auch Auswirkungen auf den Rettungsdienst. Wenn der Rettungsdienst gerufen wird, ist er in der Regel gehalten, Leute ins Krankenhaus zu bringen. Auch dann, wenn sie vielleicht gar keine stationäre Versorgung brauchen. Wenn die Reform dazu führt, dass sich Wege zum nächstgelegenen Krankenhaus verändern, dann ist auch der Rettungsdienst davon betroffen. Wir müssen also Krankenhäuser, versorgende Ärzte und Rettungsdienst zusammendenken — gerade was die Versorgung im ländlichen Raum betrifft. Das haben wir aus Hessen als Verantwortliche für die ambulante und stationäre Versorgung und den Rettungsdienst besonders stark gemacht. Deshalb ist es auch so wichtig, dass die Krankenhausplanung bei den Ländern bleibt. Weil wir als Länder einen Blick darauf haben, wie die regionalen Verhältnisse sind.

Die Krankenhausfinanzierung in Deutschland ist in zwei Stränge geteilt. Die Länder übernehmen die Investitionskostenfinanzierung. Der Bund, sprich die Kassen, kommt für die Betriebskosten auf. Beides muss man gemeinsam anschauen, weil die Länder gleichzeitig für die Krankenhausplanung zuständig sind. Die Länder hatten in den letzten Jahren Nachholbedarf, was die Investitionskostenfinanzierung angeht. Wir waren da alle nicht gut. In Hessen haben wir aber seit dem Beginn dieser Legislaturperiode die Summe fast verdoppelt. Wir werden im nächsten Jahr pauschal fast 390 Millionen Euro zahlen und sind damit bundesweit spitze.

Das ist nicht das Ziel. Der Bund stützt ja mit der Vorhaltefinanzierung auch die kleineren Häuser, die primär mit Finanzproblemen konfrontiert sind. Wir reden von einem Umbau. Ich kann mir vorstellen, dass über Verbundlösungen oder den Tausch von Versorgungsaufträgen Veränderungen stattfinden.

Hessen ist gut, aber unterschiedlich versorgt. Im ländlichen Bereich ist die Herausforderung, die Notfallversorgung aufrechtzuerhalten. Im Rhein-Main-Gebiet haben wir hingegen die Situation, dass viele teils dicht beieinanderliegende Krankenhäuser die gleichen Leistungen anbieten. Krankenhäuser werden künftig stärker miteinander kooperieren und sich wechselseitig ergänzen müssen.

Ziel der Bundesregierung ist, nach der Sommerpause einen Gesetzentwurf vorzulegen. Minister Lauterbach hat erkennbar großes Interesse daran, das – anders als manches seiner Vorhaben bisher – gemeinsam mit den Ländern zu machen. Es handelt sich um einen eng abgestimmten, aber auch sehr ambitionierten Fahrplan. Auf hessischer Ebene habe ich, anknüpfend an die kooperative Arbeitsweise, die wir während Corona erfolgreich etabliert haben, eine Arbeitsgruppe des Landeskrankenhausausschusses gegründet, in der alle Player vertreten sind: Klinikvertreter, niedergelassene Ärzteschaft, aber auch die kommunalen Spitzenverbände und die Krankenkassen. Hier besprechen wir, wie sie die Pläne aus Sicht der Praxis bewerten. Ich greife also auf ein eingespieltes Bündnis zurück.

Dieser Umbau wird nicht ohne zusätzliche Geldspritze des Bundes funktionieren, weil die Krankenhäuser dann auch Prozesse bei sich anstoßen müssen, die durchaus aufwendig sind. Es ist noch zu früh, Zahlen zu nennen, dazu ist das Konzept noch zu vage.