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Änderung des AOP-Vertrags zum 1. Januar 2023

Zum 1. Januar 2023 wird der AOP-Vertrag nach § 115b Absatz 1 SGB V geändert. Neben zusätzlichen Leistungen wird die Differenzierung nach Schweregrad eingeführt. Zudem werden die bisherigen G-AEP-Kriterien durch sog. Kontextfaktoren abgelöst. Im Einzelnen:

208 zusätzliche OPS-Kodes

Der AOP-Katalog wird zum 1. Januar 2023 um 208 zusätzliche OPS-Kodes erweitert. Die meisten können allerdings schon heute ambulant von Vertragsärzten erbracht werden. Die Erweiterung fällt damit deutlich zurückhaltender aus, als vom IGES Institut in seinem Gutachten nach § 115b Abs. 1a SGB V vorgeschlagen. Hiernach sollten 2.500 zusätzliche Leistungen in den AOP-Katalog aufgenommen werden.
Differenzierung nach Schweregrad

Nach § 115b Absatz 1 Satz 4 SGB V ist die Vergütung nach dem Schweregrad zu differenzieren. Im ersten Schritt haben die Vertragsparteien nun für Rezidiv- und Reoperationen Zuschläge für einen er-höhten Zeitaufwand eingeführt. Im zweiten Schritt sollen bis Ende 2023 nicht nur eingriffs-, sondern auch patientenbezogene Faktoren entwickelt werden.

Kontextfaktoren statt G-AEP-Kriterien

Bislang musste die stationäre Durchführung von Leis-tungen, die nach dem AOP-Vertrag regelhaft ambulant durchgeführt werden müssen, anhand der G-AEP-Kriterien begründet werden. Wie im IGES-Gutachten vorgeschlagen, gelten zukünftig stattdessen sog. Kontextfaktoren, konkret:

  • das Vorliegen bestimmter ICD-Kodes;
  • das Vorliegen bestimmter OPS-Kodes;
  • bestimmte Funktionseinschränkungen des Patienten;
  • eine Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5;
  • eine Beatmungszeit gem. DKR von > 0;
  • Patienten bis zum ersten vollendeten Lebensjahr sowie
  • Übergangsregelungen für bestimmte OPS-Kodes.

Liegen abweichend von diesen Kontextfaktoren medizinische oder soziale Gründe vor, die dazu führen, dass die Versorgung von Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, so sind diese Gründe nach der Präambel der einschlägigen Anlage 2 zum AOP-Vertrag bei einer stationären Durchführung fallindividuell darzustellen. Insbesondere insoweit besteht Raum für Diskussionen mit dem Medizinischen Dienst.

Bewertung

Der neue AOP-Katalog ist gegenüber dem Vorschlag des INEK deutlich eingeschränkt, was wohl auch auf die Einführung der tagesstationären Behandlungen durch das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz zurückzuführen ist. Denn je größer der Anwendungs-spielraum des AOP-Vertrags, so kleiner bleibt der Platz für tagesstationäre Behandlungen (siehe § 115e Abs. 1 Satz 3 SGB V n.F.).

Es bleibt daher abzuwarten, ob im zweiten Schritt eine weitere Ausdehnung des AOP-Katalogs folgt. Die neuen Kontextfaktoren dürften die Begründung einer stationären Behandlungsbedürftigkeit gegenüber den bisherigen G-AEP-Kriterien zukünftig erschweren.