Ambulantes Operieren: Hinweise zur Abrechnung

Da während des 1. Quartals 2023 und auch bei der Abrechnungsbearbeitung vermehrt Fragen zu den bereits seit 1. Januar 2023 erfolgten Änderungen im Bereich "Ambulantes Operieren" aufgekommen sind, möchte die KV RLP nachfolgend eine kurze Zusammenfassung der wichtigsten Punkte geben.

Zuschläge ambulantes Operieren

Abrechenbar sind die GOP 31451 bis 31457 EBM nur vom Operateur, sofern der OPS-Kode im Anhang 2 einen entsprechenden Zuschlag ausweist. Der Zuschlag ist am OP-Tag anzusetzen und die Angabe des OPS ist erforderlich.

Es ist unerheblich, ob die Operation isoliert oder in Kombination mit einem weiteren OP-Verfahren durchgeführt wird. Das heißt: Auch bei Simultaneingriffen werden die Zuschläge gewährt. Dabei gilt:

• Der Förderzuschlag kann neben den Zeitzuschlägen für den Simultaneingriff abgerechnet werden.
  
  
• Der Förderzuschlag ist unabhängig davon berechnungsfähig, ob der geförderte Eingriff als der Haupteingriff des Simultaneingriffes gewertet wird oder nicht.
  
  
• Bei beidseitigen Eingriffen, die nach dem Schema für Simultaneingriffe berechnet werden, kann der Förderzuschlag für jede Seite einzeln berechnet werden.

Längere postoperative Nachbeobachtung – Zeitzuschlag GOP 31530

Ebenso ist für bestimmte Patientinnen und Patienten bei Eingriffen nach Kapitel 31.2 EBM eine doppelt so lange Nachbeobachtung von bis zu 16 Stunden möglich. Ausgenommen sind nur Augenoperationen wie Katarakt- und Laser-Operationen. Voraussetzung für eine Verlängerung ist jeweils, dass die postoperative Überwachungszeit überschritten wird.

Die Verlängerung der postoperativen Überwachung durch eine niedrigschwellige Beobachtung ist zunächst nur möglich bei:

• Kindern bis 12 Jahren
  
  
• Menschen ab 70 mit geriatrischem Versorgungsbedarf und Frailty-Syndrom
  
  
• Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen wie Demenz oder Parkinson
  
  
• Bei Eingriffen ab der Zeitkategorie 5 kann die verlängerte Nachbeobachtung unabhängig von den Kriterien mit medizinischer Begründung erfolgen, welche in der Feldkennung 5009 (freier Begründungstext) anzugeben ist.

Zuschläge für Rezidiv- / Reoperationen - OPS-Zusatzkode 5-983 für den Zuschlag

Für gewisse Reoperationen ist ein Zuschlag für einen erhöhten Zeitaufwand abrechenbar. Möglich ist dies bei allen OPS-Kodes aus dem Abschnitt 1 des AOP-Katalogs nach Paragraf 115b SGB V, sofern ein OPS-Kode nicht spezifisch eine Reoperation beziehungsweise einen Rezidiveingriff beinhaltet.

Analog zu den Regelungen der Simultaneingriffe wird der Zuschlag je 15 Minuten vergütet. Die GOP des Simultaneingriffs wird als Zeitverlängerung genutzt. Die Angabe des OPS-Zusatzcodes 5-983 ist zwingend erforderlich.

Wichtig für die Abrechnung

• Eingriff der Kategorie 1 bis 4: Zuschlag bis zu zweimal berechnungsfähig
  
  
• Eingriff der Kategorie 5 bis 7: Zuschlag bis zu viermal berechnungsfähig
  
  
• Bedingung ist, dass die reale Dauer des Eingriffs die im EBM ausgewiesene Zeitkategorie des Eingriffs überschreitet.