Verhandlung B 1 KR 30/22 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erstattungsanspruch - Krankenkasse - fehlender Versorgungsvertrag

Verhandlungstermin 29.06.2023 12:00 Uhr

Terminvorschau

In den Verfahren B 1 KR 30/22 R, B 1 KR 31/22 R und B 1 KR 35/22 R streiten jeweils dieselben Beteiligten über die Erstattung geleisteter Krankenhausvergütung.

Die Klägerin ist eine Innungskrankenkasse, die 2009 aus der Fusion zweier Innungskrankenkassen entstanden ist. Die Beklagte ist Trägerin unter anderem eines Fachkrankenhauses für Psychiatrie und Psychotherapie. Für dieses schloss eine Rechtsvorgängerin der Beklagten im Jahr 1971 mit Ersatzkassenverbänden einen Versorgungsvertrag. Die Rechtsvorgängerinnen der klagenden Innungskrankenkasse gehörten nicht zu den Krankenkassen, die diesen Vertrag als für sich verbindlich anerkannt haben. Unter Geltung des SGB V wurde vom Krankenhaus kein Versorgungsvertrag geschlossen und es wurde auch nicht in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen. 1996 stellte das Regierungspräsidium Freiburg aus Anlass einer Umbenennung des Krankenhauses für dieses eine “Statusbestätigung“ aus. Danach handelt es sich bei diesem um “ein Vertragskrankenhaus nach § 108 Nummer 3 SGB V in Verbindung mit § 109 Absatz 3 Satz 3 SGB V.“ Das Krankenhaus ist im Deutschen Krankenhausverzeichnis gelistet, hingegen nicht in der Liste der zugelassenen Krankenhäuser des Landes Baden-Württemberg. Auf seiner Internetseite weist das Krankenhaus darauf hin, dass Versorgungsverträge mit allen Ersatz-, Post-, Bahn-, Polizei- und Privatkassen bestehen. Von allen anderen Krankenkassen werde vorab eine verbindliche Kostenzusage benötigt.

Im Jahr 2013 behandelte das Krankenhaus Versicherte der klagenden Innungskrankenkasse ohne vorherige Kostenübernahmeerklärung stationär. Es übermittelte der Innungskrankenkasse über den elektronischen Datenaustausch jeweils den “Aufnahmesatz“; die Innungskrankenkasse übermittelte den “Kostenübernahmesatz“ und beglich nachfolgend die abgerechneten Behandlungskosten. 2017 forderte sie vom Krankenhaus erfolglos die Erstattung der gezahlten Vergütungen. Das Sozialgericht hat das Krankenhaus zur Erstattung der gezahlten Vergütungen nebst Prozesszinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufungen des Krankenhauses zurückgewiesen. Der Innungskrankenkasse stehe ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Sie sei nicht zur Vergütung der Behandlungen verpflichtet gewesen, da das Krankenhaus keine Versorgungsberechtigung für Versicherte der Innungskrankenkasse gehabt habe. Der automatisiert übermittelte Kostenübernahmesatz stelle keine Kostenübernahmeerklärung dar. Der Erstattungsanspruch sei nicht durch § 814 BGB ausgeschlossen, weil die Innungskrankenkasse keine positive Kenntnis von der Nichtschuld gehabt habe. Das Krankenhaus sei auch nicht schutzwürdig, da es von dem fehlenden Versorgungsvertrag gewusst, zugleich aber Daten auf einem Weg übersandt habe, der einen Versorgungsvertrag voraussetze. Der Forderung stehe auch nicht der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen.

Mit seinen Revisionen rügt das Krankenhaus sinngemäß die Verletzung von § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 814 und § 242 BGB.

IKK Südwest ./. M Kliniken GmbH & Co. KG
In diesem Fall ist ein Erstattungsbetrag in Höhe von 6065,61 Euro streitig.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Berlin, S 166 KR 929/19 WA, 05.06.2020
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, L 9 KR 263/20, 14.10.2022

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 26/23.

Terminbericht

Die Beteiligten haben sich verglichen.

Die Berichte zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 26/23.