BSG: Ambulante Strahlentherapie ohne Versorgungsauftrag nicht abrechnungsfähig
Trotz Gesamtbehandlungsverantwortung darf ein Krankenhaus eine während der stationären Behandlung fortgeführte ambulante Strahlentherapie nicht als vom Krankenhaus veranlasste Leistung Dritter kodieren, wenn es nicht selbst über einen Versorgungsauftrag zur Strahlentherapie verfügt.
Mit Urteil vom 29.08.2023 (Az. B 1 KR 18/22 R) setzte der 1. Senat des Bundessozialgerichts die mit seinem Urteil vom 26.04.2022 (Az. B1 KR 15/21 R) begonnene Beschränkung der Leistungserbringung und vor allem Leistungsvergütung zulasten von Krankenhäusern fort. Der Senat verneinte die Kodierfähigkeit der Prozedur 8-522.91, die als Strahlentherapie von der zum Rechtsstreit beigeladenen Praxis während der stationären Behandlung durchgeführt, dem Krankenhaus in Rechnung gestellt und von diesem der Praxis gegenüber vergütet worden war. Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin war zur Durchführung der aufgrund eines metastasierenden Gebärmutterkrebs notwendigen Chemotherapie in das klagende Krankenhaus aufgenommen worden; die Strahlentherapie war zuvor ambulant begonnen worden und musste auch während der stationären Behandlung fortgeführt werden.
Zwar handelte es sich – so der Senat – um eine vom Krankenhaus veranlasste Leistung Dritter und damit um eine allgemeine Krankenhausleistung; das Krankenhaus sei auch verpflichtet gewesen, die unstreitig bei der Versicherten vorhandene strahlentherapeutische Behandlungsbedürftigkeit abzudecken. Darüber hinaus habe das Krankenhaus auch die Versicherte wegen des Verbots der ambulanten Parallelbehandlung – anders als bei der Dialyse – nicht auf einen ambulanten Leistungserbringer verweisen dürfen. Unter Verweis auf § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG dürften jedoch die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden – sofern nicht ein Notfall vorliege. Der Begriff der kodierfähigen Leistungen sei insofern enger als der Begriff der mit der Fallpauschale abgegoltenen allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 KHEntgG, zu deren Erbringung das Krankenhaus verpflichtet ist und zu denen auch veranlasste Leistungen Dritter gehören, die das Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags nicht selbst erbringen darf. Abschließend verwies der Senat auf den Gesetzgeber, der in Fällen einer unzureichenden Abgeltung strahlentherapeutischer Leistungen mit der Fallpauschale eine mit der Dialyse vergleichbare Ausnahmeregelung schaffen könne. Dies greift nach hiesigem Dafürhalten jedoch zu kurz, da weitaus mehr Fallkonstellationen mit ähnlicher Problematik betroffen sein dürften und der Gesetzgeber bislang bewusst auf die Regelung weiterer Fallgruppen unter Hinweis auf die wegen der Vielzahl der Fallgestaltungen generell schwierige Abgrenzung interkurrenter Erkrankungen von der den Anlass zur stationären Behandlung liefernden Erkrankung abgesehen hat – ein Umstand, auf den der Senat in den Urteilsgründen sogar explizit hinweist (Rn. 16).