Lebertransplantationen: Bessere Ergebnisse bei höheren Fallzahlen
Lebertransplantationen: Bessere Ergebnisse bei höheren Fallzahlen (IQWiG, PDF, 19 kB).
In Krankenhäusern mit vielen Lebertransplantationen sind die Überlebenschancen größer. Studien zu Auswirkungen von konkret in die Versorgung eingeführten Mindestfallzahlen fehlen allerdings. Ist die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs bei planbaren Operationen davon abhängig, wie häufig das Krankenhaus bzw. das Ärzteteam den Eingriff
durchführt? Um diese Frage geht es in acht Prüfaufträgen zu Mindestmengen, die
der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dem Institut für Qualität und
Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erteilt hat. Für die zweite
untersuchte Indikation, die Lebertransplantation, liegt nun der IQWiG-Bericht
vor.
Danach gibt es bei Lebertransplantationen (einschließlich
Teilleber-Lebendspenden) einen positiven Zusammenhang zwischen der
Leistungsmenge und der Qualität des Behandlungsergebnisses: In Krankenhäusern
mit höheren Fallzahlen sind die Überlebenschancen für die Transplantierten
insgesamt größer. Für das Transplantatversagen zeigt sich je nach Höhe der
Fallzahl ein uneinheitliches Bild. Studien zu den Auswirkungen von konkret in
die Versorgung eingeführten Mindestfallzahlen gibt es nicht und konnten vom
IQWiG dementsprechend nicht ausgewertet werden.
795 Lebertransplantationen im Jahr 2017 in Deutschland
Bei einer Lebertransplantation wird der Spenderin bzw. dem Spender das
vollständige Organ oder ein Teil der Leber (bei Lebendspenden) entnommen und
der Empfängerin bzw. dem Empfänger anstelle des erkrankten Organs eingesetzt.
Häufigste Indikation dafür ist das chronische Leberversagen bei einer
Leberzirrhose. Auch bei akutem Leberversagen, etwa durch eine Vergiftung, oder
bei bösartigen Tumoren kann eine Lebertransplantation notwendig werden.
In den meisten Fällen setzt das Ärzteteam der Empfängerin bzw. dem Empfänger
das Organ einer bzw. eines Verstorbenen ein. Dabei besteht die Option, das
Spenderorgan auf zwei Personen aufzuteilen: Dann erhält in der Regel ein
Erwachsener den größeren rechten Leberlappen und ein Kind den kleineren linken
Leberlappen. Im Gegensatz zur postmortalen Spende entnehmen die Operateure den
Organspenderinnen und -spendern bei der Lebendspende nur einen Teil der Leber
und transplantieren diesen der Empfängerin bzw. dem Empfänger.
Im Jahr 2017 wurden in Deutschland insgesamt 795 Lebertransplantationen
durchgeführt.
Trotz Einnahme von Immunsuppressiva kommt es in den ersten drei Monate nach der
Transplantation bei bis zu 30 Prozent der Betroffenen zu mindestens einer
akuten Abstoßungsreaktion der Spenderleber. Spätere chronische
Abstoßungsreaktionen werden bei drei bis 17 Prozent der Patientinnen und
Patienten beobachtet.
Positiver Zusammenhang zwischen Menge und Qualität
Auf Basis von sechs in die Bewertung einbezogenen Beobachtungsstudien sieht das
IQWiG einen positiven Zusammenhang zwischen der Zahl der in einem Krankenhaus
durchgeführten Lebertransplantationen und der Qualität des
Behandlungsergebnisses. Vor allem sind die Überlebenschancen in Krankenhäusern
mit höheren Fallzahlen insgesamt größer. Die Sicherheit dieser Aussage stuft
das Institut wegen der eher geringen Datenqualität jedoch als niedrig ein.
Was das Transplantatversagen angeht, sehen die Wissenschaftlerinnen und
Wissenschaftler (bei ebenfalls niedriger Aussagekraft der Ergebnisse) zwar
einen Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und der Qualität des
Behandlungsergebnisses auf Krankenhausebene – dieser Zusammenhang ist aber
nicht linear. So sinkt die Transplantat-Abstoßungsrate in einer relevanten
Studie nur bis zu einer jährlichen Fallzahl von 50 Lebertransplantationen pro
Jahr, steigt dann an und sinkt ab etwa 90 Lebertransplantationen pro Jahr
wieder. Sollte sich dieses Ergebnis in weiteren hochwertigen Studien
bestätigen, so wären neben zu erfüllenden Mindestmengen auch jährliche
Höchstmengen denkbar.
Für die definierten Zielgrößen „unerwünschte Wirkungen der Therapie“,
„gesundheitsbezogene Lebensqualität“ und „Krankenhausaufenthaltsdauer“ konnte
das IQWiG-Team wegen fehlender Daten keinen Zusammenhang zwischen der Zahl der
Lebertransplantationen und der Behandlungsqualität ableiten. Da keine der
eingeschlossenen Studien die Leistungsmengen der einzelnen Ärztinnen und Ärzte
einbezogen hatte, beziehen sich die Ergebnisse des IQWiG-Berichts
ausschließlich auf die Ebene der Krankenhäuser, in denen die
Lebertransplantationen durchgeführt wurden.
Keine Aussage zur deutschen Mindestmengenregelung möglich
Die derzeit in Deutschland gültige jährliche Mindestmenge für die
Lebertransplantation liegt bei 20 Behandlungen pro Krankenhausstandort
(inklusive Teilleber-Lebendspenden). Dabei werden auch die Organentnahmen
mitgezählt. Für die aktuelle Bewertung blieben die reinen Organentnahmen jedoch
unberücksichtigt, unter anderem weil die eingeschlossenen Studien dazu keine
Daten liefern.
Studien zu den Auswirkungen von konkret in die Versorgung eingeführten
Mindestfallzahlen gibt es nicht und konnten vom IQWiG dementsprechend nicht
ausgewertet werden.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Der G-BA hatte das IQWiG im Dezember 2018 beauftragt, den Bericht zum
Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Behandlungsqualität von
Lebertransplantationen in einem beschleunigten Verfahren als sogenannten Rapid
Report zu erarbeiten. Zwischenprodukte wurden daher nicht veröffentlicht und
nicht zur Anhörung gestellt. Der vorliegende Rapid Report wurde im September
2019 an den Auftraggeber geschickt.
Quelle: IQWiG, 02.10.2019
