AOK-Bericht: Fehlverhalten im Gesundheitswesen
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Durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen - insbesondere Korruption, Abrechnungsbetrug und Manipulationen von Abrechnungen - werden dem Gesundheitssystem immense Finanzmittel entzogen, die den Krankenkassen nicht mehr zur Versorgung ihrer Versicherten zur Verfügung stehen. Die AOK-Gemeinschaft hat in den
Jahren 2018/2019 Schäden von mehr als 37 Millionen Euro für ihre Versicherten zurückgeholt, die durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen entstanden sind. Laut dem aktuell veröffentlichten Bericht des
AOK-Bundesverbandes zum Fehlverhalten im Gesundheitswesen sind das rund zehn
Millionen Euro mehr als im vorangegangenen Berichtszeitraum 2016/2017. Zum
zweiten Mal in Folge ist damit ein Höchststand erreicht worden. "Wir müssen
jedoch von einer weitaus höheren Dunkelziffer ausgehen. Die Folgen sind nicht
nur für die AOK-Gemeinschaft beträchtlich", sagt Dr. Volker Hansen,
Aufsichtsratsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes für die Arbeitgeberseite.
Durch die Verfolgung von Fällen, die in den elf AOKs aufgedeckt und zur Anzeige
gebracht wurden, konnte das Geld direkt wieder der Kranken- und
Pflegeversicherung zurückerstattet und damit zur Versorgung der Mitglieder und
Familienversicherten eingesetzt werden.
Um wirksam gegen Korruption und Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen vorgehen
zu können, fordert der AOK-Bundesverband, Schwerpunktstaatsanwaltschaften
beziehungsweise Zentralstellen für Straftaten im Gesundheitswesen in allen
Bundesländern zu schaffen. "Damit können potenzielle Betrugsfälle noch
nachhaltiger erkannt und bearbeitet werden", so Knut Lambertin,
Aufsichtsratsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes für die Versichertenseite. In
acht Bundesländern habe sich die Einrichtung solcher
Schwerpunktstaatsanwaltschaften bereits bewährt.
"Grundsätzlich müssen einmal
identifizierte Betrugsmuster bei der Weiterentwicklung des gesetzlichen
Handlungsrahmens so berücksichtigt werden, dass diese Betrügereien künftig
verhindert werden. Nur so ist es möglich, dass die AOKs ihre Aufgabe zum Schutz
der Mitglieds- und Arbeitgeberbeiträge erfüllt. Die AOK liefert im Interesse
der Solidargemeinschaft mit dem vorliegenden Bericht dafür wichtige Impulse",
sagt Lambertin.
Wie wichtig ist die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen?
Vertreterinnen der Versicherten und der Arbeitgeber erläutern die Bedeutung des
Engagements der Kranken- und Pflegekassen.
Ein besonders starker Anstieg wurde im Bereich der Pflegeleistungen
verzeichnet. Die Summe der Forderungen ist hier von 7,5 Millionen Euro um 69,2
Prozent auf 12,69 Millionen Euro gestiegen. Davon entfallen allein 9,78
Millionen Euro auf Fehlverhaltensfälle in der Häuslichen Krankenpflege. An
zweiter Stelle steht mit 8,78 Millionen Euro der Bereich Arzneimittel, gefolgt
von den Bereichen Heilmittel (4,46 Millionen Euro) und Krankenhausbehandlung
(3,81 Millionen Euro). Darunter rangieren beispielsweise Hilfsmittel (1,87
Millionen Euro) und ärztliche Leistungen (1,39 Millionen Euro).
In den Jahren 2018 und 2019 wurden innerhalb der AOK-Gemeinschaft insgesamt
mehr als 11.000 neu eingegangene Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen
erfasst. Mit den neuen Hinweisen und den noch nicht abgeschlossenen Fällen aus
der vorangegangenen Berichtsperiode haben die elf AOKs mehr als 15.000 Fälle
verfolgt. Neben dem Leistungsbereich, in dem der Schaden für die AOKs
entstanden ist, wird im vorliegenden Bericht erstmals auch berücksichtigt,
welchem Bereich der Verursacher des Schadens zuzuordnen ist. Bei mehr als 1500
neuen Fällen (16 Prozent) ist die Staatsanwaltschaft informiert worden. Dabei
handelt es sich um Fälle, bei denen nach Ansicht der AOK ein Anfangsverdacht
auf eine strafbare Handlung besteht. Im Vergleich zum Berichtszeitraum
2016/2017 sind das fast 100 Fälle mehr.
So sorgte beispielsweise in Bayern ein organisierter Abrechnungsbetrug in der
ambulanten Pflege im Herbst 2019 bundesweit für Aufsehen. Die Ermittlungen
richteten sich gegen 68 Beschuldigte bei 13 Pflegediensten. Diese sollen
gegenüber den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen Leistungen im großen Stil
abgerechnet haben, die tatsächlich nicht erbracht wurden. Versicherten sollen
als Gegenleistungen für ihre Teilnahme Schmier- und Schweigegelder gezahlt
worden sein. Der Schaden zulasten der Kranken- und Pflegekassen, der
Sozialhilfeträger und nicht zuletzt der Beitragszahlenden geht vermutlich weit
in den Millionenbereich. Die Strafverfahren gegen die Täter sind noch nicht
abgeschlossen. "Diese und andere Fälle zeigen, dass eine weitere
Konkretisierung von rechtlichen Regelungen für die Abrechnung von Leistungen
der ambulanten Pflege notwendig ist, um Abrechnungsbetrug und
Leistungsmissbrauch zu vermeiden“, so Hansen.
Um Hinweisen nachgehen und Fälle erfolgreich ermitteln und abschließen zu
können, arbeiten die Fehlverhaltensstellen der AOKs untereinander, aber auch
mit anderen Kassenarten sowohl auf Landes- als auch auf Bundesebene eng
zusammen. "Auch künftig werden wir mit vereinten Kräften gegen
Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen vorgehen. Denn nichts ist
unsozialer als das Ausnutzen des solidarischen Sozialsystems", sagt Hansen.
Quelle: Pressemitteilung, 07.01.2021
