Mindestmengen bei TAVI: Bessere Erfolgsaussichten bei höheren Fallzahlen
Mindestmengen bei TAVI: Bessere Erfolgsaussichten bei höheren Fallzahlen (IQWiG, PDF, 1 MB).
In Kliniken, in denen häufiger kathetergestützte Aortenklappenimplantationen durchgeführt werden, versterben weniger der Operierten. In einer Reihe von Prüfaufträgen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erteilt hat, geht
es um die Frage, ob bei bestimmten Operationen ein Zusammenhang zwischen der Menge der pro Krankenhaus erbrachten Leistung und der Qualität des Behandlungsergebnisses nachweisbar ist. Für kathetergestützte
Aortenklappenimplantationen (Transcatheter Aortic Valve Implantation – TAVI)
liegt nun der Rapid Report des IQWiG vor.
Demnach ist bei TAVI ein positiver Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und
der Qualität des Behandlungsergebnisses ableitbar: In Krankenhäusern mit
höheren Fallzahlen sind die Überlebenschancen der Operierten höher und es kommt
seltener zu Blutungen, seltener zu länger andauernden postoperativen Beatmungen
und seltener zu Wiederaufnahmen in ein Krankenhaus.
Die Zahl der TAVI steigt, die Zahl der offenen Operationen sinkt
Indikation für eine TAVI ist in der Regel eine massive Verengung der Herzklappe
(Aortenklappenstenose), vor allem bei älteren Patientinnen und Patienten mit
einem mittleren oder hohen Operationsrisiko, für die ein offen-chirurgischer
Klappenersatz sehr riskant wäre. Die Verengung der Herzklappe behindert den
Blutstrom aus dem Herzen und es kommt zu Atemnot. Bei der TAVI wird über einen
Gefäßzugang ein Ersatz der kranken Herzklappe vorgenommen. Dabei ist die
Ersatzklappe auf einem Stentgerüst montiert und zusammengefaltet. Die
Ersatzklappe wird bis zur Aortenklappe vorgeschoben und auf die kranke
Aortenklappe gesetzt, die anschließend aufgedehnt wird.
Seit 2007 ist die Zahl der in Deutschland jährlich durchgeführten TAVI deutlich
gestiegen, gleichzeitig nahm die Anzahl der offenen
Aortenklappenersatzoperationen ab. Im Jahr 2021 wurden in Deutschland mehr als
21.000 Aortenklappen interventionell und mehr als 8.400 offen-chirurgisch
ersetzt.
Für TAVI hat der G-BA bisher keine verbindliche Mindestmenge für die
Leistungserbringung in Krankenhäusern festgelegt. Das 2020 publizierte
Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und der Deutschen
Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie fordert für TAVI aber
bereits im Rahmen der Zertifizierung Mindestmengen: Mindestens 50
Implantationen pro Jahr je Krankenhaus sowie mindestens 25 Implantationen pro
Jahr je einzelnem interventionellen Kardiologen sind für die Zertifzierung
nachzuweisen.
Positiver Zusammenhang zwischen Fallzahlen und Überlebenschancen
In die Bewertung des Zusammenhangs zwischen der Leistungsmenge und der Qualität
des Behandlungsergebnisses bei TAVI hat das IQWiG acht retrospektive
Beobachtungsstudien eingeschlossen. Dabei wies keine der Studien eine hohe
Aussagekraft der Ergebnisse auf.
Auf der Krankenhausebene ergibt sich aus den Studien ein positiver Zusammenhang
zwischen der Leistungsmenge und der Qualität des Behandlungsergebnisses – und
zwar für
die Zielgrößen „Gesamtmortalität“ und „Versterben im Krankenhaus“
die Zielgrößen „Blutungen“, „postoperative Beatmung über mehr als 48 Stunden“
und „Wiederaufnahme in ein Krankenhaus“ sowie
für das Ergebnis „Abbruch der TAVI“ bzw. „Wechsel zur offen-chirurgischen
Intervention“.
Auf der Arztebene kann nur für die Zielgröße „Versterben im Krankenhaus“ ein
positiver Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Behandlungsergebnis
abgeleitet werden.
Für die Untersuchung des Effekts konkret in die Versorgung eingeführter
Mindestfallzahlen für TAVI auf die Qualität des Behandlungsergebnisses hat das
IQWiG keine aussagefähigen Studien identifizieren können.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Der G-BA hatte das IQWiG im Oktober 2020 beauftragt, den Bericht zum
Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und der Qualität des
Behandlungsergebnisses bei der Durchführung von TAVI in einem beschleunigten
Verfahren als „Rapid Report“ zu erarbeiten. Zwischenprodukte wurden daher nicht
veröffentlicht und nicht zur Anhörung gestellt. Dem Auftraggeber ist dieser nun
veröffentlichte Rapid Report am 30. Juni 2021 zugegangen.
Quelle: IQWiG, 28.07.2021
