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Az. S 9 KR 118/19: Prüfauftrag der Krankenkasse ist für Prüfungsgegenstand und die Aufwandspauschale entscheidend

Az. S 9 KR 118/19: Auf den Prüfauftrag der Krankenkasse, nicht auf die Prüfanzeige des MDK komme es zur Bestimmung des Prüfungsgegenstandes bei der Aufwandspauschale an (Medienmitteilung).



9. In Streitigkeiten zwischen Krankenhaus und Krankenkasse über die Zahlung der gesetzlichen Aufwandspauschale von 300 Euro für eine Rechnungsprüfung, die zu keiner Minderung des vom Krankenhaus abgerechneten Betrags führt, kommt es zur Bestimmung des Prüfungsgegenstands nicht auf die Prüfanzeige des
Medizinischen Dienstes, sondern auf den Prüfauftrag der Krankenkasse an (Gerichtsbescheid vom 11.01.2022 - S 9 KR 118/19).

Das klagende Krankenhaus begehrte die Verurteilung der beklagten Krankenkasse
zur Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro. Dieser Anspruch setzt
u.a. voraus, dass die Krankenkasse nicht (nur) eine Prüfung der
sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer vom Krankenhaus gestellten Rechnung,
sondern (auch) eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung
eingeleitet hat. Maßgeblich hierfür ist der Prüfauftrag, den die Krankenkasse
dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) erteilt hat, und nicht
die Prüfanzeige des MDK gegenüber dem Krankenhaus. Bei der Auslegung des
Inhalts des Prüfauftrags kann ergänzend auch die daraufhin erstellte
sozialmedizinische Stellungnahme des MDK berücksichtigt werden.

Quelle: Medienmitteilung, 15.08.2022

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