FoKA-Kritik an der Entscheidung S20260001 des Schlichtungsausschusses Bund (hier: OPS 8-98f)
Schlichtung mit Systemwirkung: Stellungnahme zur Entscheidung S20260001 des Schlichtungsausschusses Bund des FoKA der DGfM (DGfM, PDF, 140 kB).
Der Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling hat eine kritische Stellungnahme zur Entscheidung S20260001 des Schlichtungsausschusses Bund vom 21. August 2026 veröffentlicht.
DGfM-Fachausschuss übt Kritik an Schlichtungsausschuss-Entscheidung zum OPS 8-98f
Hockenheim, 24.08.2026
Der Schlichtungsausschuss Bund wurde 2015 zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen eingesetzt.
Der FoKA hat sich von Beginn der Schlichtungsverfahren an dazu entschieden, sich konstruktiv zu beteiligen, ohne festgelegte Entscheidungen des Ausschusses weiter zu kommentieren, um deren verbindlichen Charakter nicht zu untergraben.
Diese aktuelle Stellungnahme stellt damit eine bewusste Ausnahme von dieser sonst geübten Praxis dar.
Der FoKA versteht sich als neutrales Bindeglied zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen, auch wenn er sich regelmäßig mit dem Vorwurf konfrontiert sieht, im Sinne der Krankenhäuser parteiisch zu argumentieren.
Grundsätzlich ist der Schlichtungsausschuss nach § 10 Absatz 5 der zugrunde liegenden Vereinbarung nur zuständig, wenn keine anderweitige originäre Zuständigkeit besteht, etwa im Vorschlagsverfahren des InEK oder bei der Weiterentwicklung von OPS- und ICD-Katalog.
Die Auslegung, wann der Ausschuss sich zuständig sieht, sei für Außenstehende nicht immer transparent, wie der FoKA anhand widersprüchlicher Beispiele aus früheren Verfahren darlegt.
Kernpunkt der am 29. Juli 2026 veröffentlichten Entscheidung ist, dass der fehlende Nachweis einer Visite durch einen zusatzweitergebildeten Intensivmediziner an einzelnen oder wenigen Tagen zum vollständigen Verlust des OPS 8-98f für die aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung führen kann.
- Konkret rechnet der FoKA vor, dass die Entscheidung einer geforderten Visitenquote von über 96 Prozent entspricht, während die DIVI in ihren Qualitätsindikatoren für die tägliche multiprofessionelle Visite lediglich einen Richtwert von 90 Prozent korrekt dokumentierter Visiten fordert.
- Nach InEK-Daten aus 2024 fallen 86 Prozent aller Aufenthalte mit aufwendiger intensivmedizinischer Behandlung in das untere Punkte-Intervall bis zur 28-Tage-Grenze, wonach fast 90 Prozent aller Fälle maximal einen fehlerhaften Visitennachweis tolerieren könnten, bevor der Kode entfällt.
Der FoKA hält dies aus intensivmedizinischer und Qualitätsmanagement-Sicht für unverhältnismäßig streng und kritisiert, dass der Schlichtungsausschuss unbegründet über die fachgesellschaftliche Anforderung deutlich hinausgegangen sei.
Als problematisch werden mehrere offene Punkte benannt.
- Erstens könnten Kliniken bei abgelehntem OPS 8-98f ersatzweise die normale intensivmedizinische Komplexbehandlung ohne tägliches Visitenmerkmal geltend machen, was die Kostenverteilung der Kalkulationsstichprobe verzerren könnte.
- Zweitens sei die Dokumentation aller an einer Visite Beteiligten in den wenigsten klinischen Systemen vorgesehen, wodurch ein zusätzlicher, rein bürokratischer Dokumentationsaufwand entstehe.
- Drittens sei die sprachliche Regelung einer täglichen Visite bezüglich Behandlungs- oder Kalendertag nicht eindeutig, insbesondere bei Aufnahmen außerhalb der regulären Facharzt-Anwesenheitszeiten.
- Viertens sei unklar, warum von etablierten Verfahren zur Kombination von Summenschlüsseln bei Behandlungsunterbrechungen abgewichen werde, obwohl eine Interpretation als interne Verlegung den Totalverlust vermeiden könnte.
- Fünftens wirft der FoKA die praktische Frage auf, wie im Prüfungsfall nachgewiesen werden solle, dass dokumentierte Handzeichen tatsächlich von anwesenden, qualifizierten Mitarbeitenden stammten, was zusätzliche Datenschutzfragen im Umgang mit Medizinischem Dienst und anderen Prüfinstitutionen nach sich ziehe.
Der FoKA geht davon aus, dass vergleichsweise wenige Behandlungen tatsächlich auf Basis dieser Entscheidung geprüft und gekürzt werden, sieht aber ein erhebliches Potenzial für gesteigerten Prüf- und Bürokratieaufwand.
Die Stellungnahme stellt eine bewusste Abkehr von der sonst geübten Zurückhaltung des FoKA gegenüber Schlichtungsausschuss-Entscheidungen dar, was die Schwere der wahrgenommenen fachlichen Bedenken unterstreicht.
Insgesamt liefert die Stellungnahme ein fachliches Gegengewicht zu einer Entscheidung, die für die Intensivmedizin erhebliche wirtschaftliche Konsequenzen haben kann.
Die Kombination aus grundsätzlicher Kompetenzkritik am Verfahren des Schlichtungsausschusses und konkreter, datengestützter inhaltlicher Kritik an der Verhältnismäßigkeit der neuen Regelung lässt erahnen, dass sich hier eine Auseinandersetzung zwischen Leistungserbringern und dem für verbindliche Kodierentscheidungen zuständigen Gremium entwickeln kann.
