Grosser Zuwachs bei Abrechnungspruefungen im Krankenhaus
Großer Zuwachs bei Abrechnungsprüfungen im Krankenhaus (MDK).
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hat im vergangenen Jahr bundesweit rund 5,7 Millionen sozialmedizinische Stellungnahmen und Gutachten für die gesetzliche Krankenversicherung und rund 2,5 Millionen für die Pflegeversicherung erstellt. Große
Zuwächse gab es bei den Krankenhausabrechnungsprüfungen und in der Pflegebegutachtung. Die MDK bereiten sich auf die Umsetzung der neuen MDK-Qualitätsprüfung in Pflegeheimen ab November vor.
Über 1,1 Millionen Mal beantworteten die MDK-Gutachterinnen und -Gutachter
Fragen zur Arbeitsunfähigkeit, 626.000 Mal zu Vorsorge und Rehabilitation sowie
316.000 Mal zu Hilfsmitteln – zum Beispiel zur medizinischen Notwendigkeit
eines bestimmten Blutzuckermessgerätes oder einer Prothese. Knapp 340.000 Mal
nahmen die Gutachter zu ambulanten Leistungen Stellung. Im Vordergrund der
sozialmedizinischen Begutachtung steht die Frage, ob eine Leistung im
Einzelfall medizinisch notwendig und von der Solidargemeinschaft zu tragen ist.
„Der MDK stellt mit seiner unabhängigen Begutachtung und Beratung sicher, dass
die Leistungen nach objektiven medizinischen Kriterien allen Versicherten zu
gleichen Bedingungen zugutekommen“, sagt Dr. Ulf Sengebusch, Geschäftsführer
des MDK Sachsen bei der Vorstellung der Zahlen.
Gesetzgeber muss Anreize für korrekte Krankenhausabrechnungen schaffen
Im Bereich der Krankenhausleistungen hat der MDK im Jahr 2018 über drei
Millionen Einzelfälle bearbeitet. Große Zuwächse gab es bei den
Abrechnungsprüfungen im Krankenhaus: 2,6 Millionen Gutachten erstellten die
Medizinischen Dienste im Auftrag der Krankenkassen in diesem Bereich. Ergebnis:
Jede zweite geprüfte Rechnung war falsch und führte zu
Rückerstattungsansprüchen. „Im Falle einer überhöhten Rechnung riskiert das
Krankenhaus lediglich, dass die Krankenkasse auf den sachlich korrekten Betrag
kürzt. Aus Sicht der Medizinischen Dienste ist der Gesetzgeber gefordert,
Anreize für das korrekte Abrechnen von stationären Leistungen zu schaffen.
Andernfalls wird sich die Spirale von Falschabrechnungen und MDK-Prüfungen
immer weiter nach oben drehen.“ Die Krankenhäuser sind gesetzlich
verpflichtet, Patientinnen und Patienten nach dem aktuellen Stand des
medizinischen Wissens, aber auch unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit zu
behandeln. Die Krankenkassen stehen ihrerseits in der Pflicht, auffällige
Rechnungen vom MDK prüfen zu lassen.
Neue Pflegebegutachtung kommt vielen Versicherten zugute
Die Aufgaben der Medizinischen Dienste wachsen auch im Bereich der
Pflegeversicherung weiter. Allein zwei Millionen Versicherte begutachtete der
MDK zur Feststellung des Grads der Pflegebedürftigkeit. Positiv wirkte sich
dabei die neue Pflegebegutachtung aus. „Seit Einführung des neuen
Pflegebedürftigkeitsbegriffs im Jahr 2017 erhalten viel mehr pflegebedürftige
Menschen Leistungen aus der Pflegeversicherung. Sie profitieren davon, dass die
Pflegebedürftigkeit in allen wesentlichen Lebensbereichen abgebildet wird“,
erläutert Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des MDS. Die jährlichen
Versichertenbefragungen belegen ebenfalls die hohe Zufriedenheit mit der
Begutachtung. So gaben knapp 88 Prozent der Befragten an, dass sie mit der
Pflegebegutachtung insgesamt zufrieden sind.
Vorbereitungen für neue MDK-Qualitätsprüfung laufen auf Hochtouren
„Das neue Prüfverfahren wird noch viel stärker als bisher die bewohnerbezogene
Qualität ins Zentrum der MDK-Qualitätsprüfung rücken. Im Fokus steht, welche
Pflegequalität beim pflegebedürftigen Menschen tatsächlich ankommt“, sagt Pick.
Themen wie die Förderung der Mobilität, die Unterstützung bei herausforderndem
Verhalten und die soziale Betreuung werden neue Prüfinhalte für den MDK sein.
Das neue Qualitätssystem wird auch die interne Qualitätssicherung in den Heimen
stärken, weil sie halbjährlich Qualitätsdaten über ihre Bewohner erfassen und
an eine Datenauswertungsstelle übermitteln müssen. Bei der MDK-Qualitätsprüfung
werden der pflegefachliche Austausch und die Beratung der Einrichtungen weiter
gestärkt. Und auch die sogenannte Qualitätstransparenz – also das bisherige
Darstellen der Pflegequalität in Pflegenoten – wird sich ab 2020 grundlegend
verändern. Ab dann werden für die Verbraucher umfassende Informationen über die
Pflegeeinrichtungen im Internet zur Verfügung stehen und die bisherigen
Pflegenoten ablösen.
Quelle: MDK, 11.04.2019
