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Krankenhausabrechnung Argumentationspapier der Krankenkassen benennt Probleme und zeigt Loesungen auf

Krankenhausabrechnung: Argumentationspapier der Krankenkassen benennt Probleme bei der Leistungsabrechnung und zeigt Lösungen auf (Pressemitteilung).



Jede zweite geprüfte Krankenhausabrechnung ist fehlerhaft. Das zeigen neueste Auswertungen der Krankenkassen für 2017. Als Folge mussten Krankenhäuser insgesamt 2,8 Mrd. Euro an Krankenkassen zurückzahlen. Um die Abrechnungsqualität zu erhöhen, hat der
GKV-Spitzenverband konkrete Änderungen in einem Argumentationspapier zusammengetragen.

Etwa ein Drittel aller GKV-Ausgaben fließt in die akutstationäre Versorgung der
GKV-Versicherten in Krankenhäusern. 2017 waren das ca. 75 Mrd. Euro. Angesichts
dieser Summe wird die gesetzliche Verpflichtung für Krankenkassen, die
Krankenhausabrechnungen zu prüfen, schnell nachvollziehbar. Wie notwendig diese
Regelung ist, zeigen auch aktuelle Auswertungen der Krankenkassen für 2017:
Jede zweite geprüfte Rechnung (mehr als 56 Prozent) war fehlerhaft. Als Folge
mussten Krankenhäuser insgesamt 2,8 Mrd. Euro an Krankenkassen zurückzahlen.

Bei den Krankenkassen erfolgt das Überprüfen der auf elektronischem Wege
eingehenden Krankenhausrechnungen zunächst in einem automatisierten Prozess
anhand formaler Prüfschritte. Treten Auffälligkeiten oder Ungereimtheiten auf,
prüft die Krankenkasse tiefer. Für diese Prüfung haben sich der
GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft auf ein bundesweit
gültiges Verfahren verständigt. Seit 2015 umfasst die Prüfung von auffälligen
Klinikrechnungen zwei Prüfformen: ein sogenanntes Vorverfahren und die Prüfung
durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).

Beim Vorverfahren versuchen Krankenkassen und Krankenhäuser, alle offenen
Fragen direkt zu klären. Falldialoge sollen dabei den Aufwand auf beiden Seiten
klein halten und aufwendigere MDK-Prüfungen vermeiden. Können beim Vorverfahren
Zweifel am Rechnungsinhalt nicht ausgeräumt werden, schaltet die Kasse den MDK
ein. Der MDK prüft bei der Rechnung zum einen, ob die Voraussetzungen für eine
stationäre Behandlung vorlagen. Zum anderen schaut er aber auch auf Art und den
Umfang der erbrachten Leistung sowie auf Auffälligkeiten der abgerechneten
Leistungen. Reichen die Informationen aus der eigentlichen Rechnung nicht aus,
können die MDK-Gutachter Unterlagen der Kliniken anfordern oder direkt im
Krankenhaus recherchieren.

Bestätigt das MDK-Gutachten die Angaben des Krankenhauses und der
Rechnungsbetrag wird nicht gemindert, muss die Krankenkasse zusätzlich zum
Rechnungsbetrag eine vom Gesetzgeber festgelegte Aufwandspauschale von 300 Euro
zahlen. Attestiert das Gutachten jedoch, dass der Rechnungsbetrag zu hoch ist
oder andere Angaben in der Rechnung nicht stimmen, muss das Krankenhaus
lediglich die Rechnung korrigieren. Eine analoge Aufwandspauschale oder
Sanktion für eine fehlerhafte Rechnung eines Krankenhauses fällt nicht an.

Trotzdem beklagen etliche Krankenhäuser und einige Politiker hohe Prüfquoten
der Krankenkassen. Nach Einschätzungen des GKV-Spitzenverbandes beschränkt sich
die bisherige Diskussion um aufwendige Prüfungen von Krankenhausrechnungen zu
oft auf Symptome. Mit einem aktuellen Argumentationspapier will der Verband nun
an die Ursachen ran: die Qualität der gestellten Rechnung. Ausmaß und Umfang
von Prüfungen hängen eng mit der Rechnungsgüte zusammen. Je häufiger Rechnungen
fehlerhaft sind, desto mehr Aufwand entsteht – für Krankenhäuser und
Krankenkassen.

Der GKV-Spitzenverband schlägt in seinem Argumentationspapier konkrete
Änderungen vor, um die Abrechnungsqualität zu erhöhen.

Der GKV-Spitzenverband regt ein Modellverfahren an. Mit seiner Hilfe sollen
Instrumente entwickelt werden, um zwischen falsch und korrekt abrechnenden
Krankenhäusern klar zu unterscheiden. Zugleich soll im Rahmen des
Modellverfahrens die tatsächliche Abrechnungsgüte anhand von
Abstufungskategorien festgestellt werden. Basis dafür wären Daten und
Erkenntnisse aus den Abrechnungsprüfungen der Krankenkassen.
Es bedarf gesetzlicher Regelungen, um Falschabrechner zu sanktionieren. Bisher
zieht eine fehlerhafte Rechnungsstellung keine Konsequenzen für das Krankenhaus
nach sich.
Eine Rechnung muss verbindlich gestellt werden und darf nicht den Charakter
einer Momentaufnahme der in der Patientenakte verfügbaren Informationen haben.
Der richtige Zeitpunkt für Krankenhäuser eine Rechnung zu stellen, ist dann
gegeben, wenn der Behandlungsfall abgeschlossen ist und die für die Abrechnung
relevanten Aspekte dokumentiert sind. Heute kodieren Krankenhäuser teils
beliebig oft ihre Rechnung nach – dies ist künftig auszuschließen.
Manche Leistungen im Krankenhaus werden anhand von sogenannten Komplexkodes
abgerechnet. In ihnen sind bestimmte Strukturmerkmale enthalten, die das
Krankenhaus erfüllen muss. Um den Prüfaufwand bei Komplexkodes zu reduzieren,
schlägt der GKV-Spitzenverband eine gesetzliche Klarstellung vor: Das
Überprüfen der Strukturmerkmale wie z. B. die Anzahl und die Qualifikation beim
Personal soll vorab für das Krankenhaus geklärt werden und nicht zwingend bei
jedem einzelnen zu überprüfenden Fall.

Quelle: Pressemitteilung, 02.05.2019

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