Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft zum MDK-Reformgesetz - Gesetzentwurf der Bundesregierung für ein Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen
Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft zum MDK-Reformgesetz - Gesetzentwurf der Bundesregierung für ein Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (Deutsche Krankenhausgesellschaft, PDF, 311 kB).
MDK-Prüfverfahren Der vorgelegte Gesetzesentwurf vom 23.09.2019 (Bundestag-Drucksache 19/13397) stellt einen beachtlichen Schritt in die richtige Richtung dar, da er elementare Probleme des MDK-Prüfverfahrens identifiziert und versucht, sie interessengerecht zu lösen. Als Ausgangslage lässt sich feststellen, dass das Prüfsystem für
Krankenhausabrechnungen außer Kontrolle geraten ist. Es ist geprägt von einer
überzogenen Misstrauenskultur durch die Krankenkassen, die seit Jahren mit dem
Slogan „Jede zweite
Krankenhausabrechnung ist falsch“ Stimmung machen und versuchen, die Politik zu
schärferen Konsequenzen zu veranlassen.1
Der Vorwurf der gezielten Falschabrechnung ist dezidiert zurückzuweisen.
Ausdrücklich ist zu begrüßen, dass der Gesetzentwurf darauf hinweist, dass in
zu großem Umfang Prüfungen veranlasst werden und es
sich dabei vielfach um unterschiedliche Auffassungen zur erforderlichen
Behandlungsdauer sowie zu treffenden Kodierungen handelt.
In der Praxis führen MDK-Prüfungen bei den Krankenhäusern zu einem stetig
steigenden und nicht mehr vertretbaren Aufwand, zu erheblichen
Liquiditätsverlusten und
generell zu langwierigen Rechtsstreitigkeiten. So beträgt die durchschnittliche
Prüfquote mittlerweile zwischen 17 und 20 % aller Krankenhausfälle2
. MDK-Prüfungen werden von den Krankenkassen nicht verdachts- sondern
potentialbezogen veranlasst und
sind, wie im Gesetzentwurf zu Recht kritisch hervorgehoben wird, zu einem
Wettbewerbsfaktor für die Krankenkassen geworden. Krankenhäuser müssen einen
immer
höheren Aufwand für eine „MDK-feste“ Abrechnung betreiben, da die
Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts (BSG) den Krankenhäusern beständig neue oder
erweiterte
Mitwirkungsobliegenheiten auferlegt. Exemplarisch sei auf die erhebliche
Ausweitung
der Dokumentationsobliegenheiten im Rahmen der geriatrischen
frührehabilitativen
Komplexbehandlung für die Kodierung des OPS-Codes 8-550 hingewiesen, die das
BSG in seinem Urteil vom 19.12.2017 (Az.: B 1 KR 19/17 R) festgelegt hat.
Hierauf hatte der Gesetzgeber bereits im PpSG reagiert, um einen weiteren
Entzug der Vergütung
einzudämmen.
Die von Kassenseite beklagten Mehrausgaben von 1,4 Mrd. Euro infolge der
Begrenzung der Prüfungen und des damit verbundenen Wegfalls von
Rechnungskürzungsmöglichkeiten macht deutlich, in welchem Umfang die Prüfungen
als Geschäftsmodell missbraucht werden. Hinter den Kürzungen stehen von den
Krankenhäusern
erbrachte Leistungen. Aus dem Gesamtkürzungsvolumen von 2,8 Mrd. Euro entfallen
ca. 700 Mio. Euro auf Leistungen der Krankenpflege, die erbracht, letztlich
aber nicht
1
vgl. Darstellung von Kaysers/Stockmanns/Freitag, abrufbar unter:
www.kaysersconsilium.de/dwnld/mehr-als-96-prozent-aller-krankenhausrechnungen-sind-korrekt-2019-03-13.pdf
2
Presseinformation des MDK Nordrhein vom 13.02.2019,
www.mdknordrhein.de/nc/presse/artikel/krankenhausrechnungen-pruefungen-auf-rekordniveau/;
Herbstumfrage
von medinfoweb.de 2018
Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft zum Gesetzentwurf der
Bundesregierung für ein Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen
(MDK-Reformgesetz)
anlässlich der öffentlichen Anhörung im Ausschuss für Gesundheit des Deutschen
Bundestages am 14. Oktober 2019
Stand: 10.10.2019
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refinanziert werden. Der Einwand der Krankenkassen gegen die Begrenzung der
Kürzungen kann nicht akzeptiert werden.
Eine erhebliche Belastung stellt das Vorgehen der Krankenkassen dar, auf einem
MDKGutachten beruhende und somit lediglich behauptete Erstattungsansprüche
gegenüber dem Krankenhaus einfach aufzurechnen und diesen somit in erheblichem
Umfang – teilweise sogar existenzbedrohend – Liquidität zu entziehen. Die
Krankenhäuser befinden sich in einer komplett asymmetrischen
Benachteiligungslage.
Gegen die Verrechnung können sie sich nur mit langjährigen Gerichtsverfahren
wehren.
Der anhaltende Liquiditätsverlust zwingt sie zum außergerichtlichen Nachgeben.
Erschwerend kommt hinzu, dass OPS-Kodes beständig um Merkmale erweitert werden,
die mit deren ursprünglicher Funktion als Klassifikationsinstrument
medizinischer Leistungen nicht mehr in Einklang zu bringen sind.
Der Gesetzgeber hat in der Vergangenheit versucht, durch verschiedene Maßnahmen
diesen Entwicklungen entgegenzuwirken. Eine erste Maßnahme war die Einführung
des § 275 Abs. 1c SGB V durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)
vom 26.03.2007. Intention dieser Regelung war die Eindämmung der Flut von
Einzelfallprüfungen (BT-Drs. 16/3100, S. 487 ff.). Zum damaligen Zeitpunkt lag
die Prüfquote
zwischen 10 und 12 %3
. Erreicht werden sollte dies durch die Einführung einer SechsWochen-Frist zur
Beauftragung des MDK sowie die Pflicht der Krankenkasse zur Zahlung einer
Aufwandspauschale bei einer erfolglosen Rechnungsprüfung. Nachhaltige
Auswirkungen auf die sich aus den MDK-Prüfungen ergebenden Probleme hatte
diese Neuregelung leider nicht. Das Gesetz zur Beseitigung sozialer
Überforderung
bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (Beitragsschuldengesetz 2013)
vom
15.07.2013 hat § 17c Abs. 2 KHG dahingehend geändert, dass der
GKV-Spitzenverband und die DKG eine Vereinbarung zur Regelung des Verfahrens
der MDKPrüfung treffen sollen. Diese – durch Einbindung der Schiedsstelle nach
§ 18a Abs. 6
KHG – getroffene Vereinbarung, die mittlerweile in ihrer zweiten Fassung
vorliegt, hat
dazu beigetragen, einige bestehende Verfahrensfragen zu lösen.
Dennoch ist festzustellen, dass trotz der Einführung des § 275 Abs. 1c SGB V
sowie
des Abschlusses der PrüfvV die grundlegenden Probleme im Rahmen von
MDKPrüfungen nach wie vor einer Lösung harren. Dies hat zum weiteren
personellen Aufrüsten beider Seiten geführt. Hier werden der
Patientenversorgung erhebliche Mittel
entzogen. Auf diese Problematik haben die Krankenhäuser in der Vergangenheit
mehrfach hingewiesen und Lösungsvorschläge in die politische Diskussion
eingebracht. Die
Bedeutung dieser Thematik ist von der Politik mittlerweile erkannt worden. So
haben
CDU/CSU und SPD in ihrem Koalitionsvertrag zur aktuellen 19. Legislaturperiode
vereinbart, dass die Systematik der MDK-Prüfungen grundlegend zu reformieren
ist. Die
Konkretisierung dieser Vereinbarung liegt nunmehr in Form des Entwurfs des
Gesetzes
für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 23.09.2019 mit
aus Krankenhaussicht zu begrüßenden, aber auch problematischen und
abzulehnenden Änderungen vor.
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medinfoweb.de, Ergebnisübersicht Krankenhausrechnungsprüfung 2007-2015
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Positiv zu bewerten sind insbesondere folgende Neuregelungen:
Einführung eines generellen Aufrechnungsverbotes der Krankenkassen in § 109
Abs. 6 SGB V.
Herauslösung des MDK aus der organisatorischen Alleinzuständigkeit der
Krankenkassen und Neustrukturierung der Medizinischen Dienste als
Körperschaften des
öffentlichen Rechts für jedes Bundesland (§ 278 ff. SGB V).
Einführung einer Rechtsgrundlage für Strukturprüfungen in § 275d SGB V, die
das Vorliegen der jeweils erforderlichen Strukturmerkmale bestätigt und
diesbezügliche Einzelfallprüfungen im Anschluss an eine Strukturprüfung
ausschließt (§ 275c
Abs. 6 Nr. 2 SGB V).
Bindung der Krankenkassen an das Ergebnis der Prüfung des MD (§ 275c Abs. 1
S. 4 SGB V).
Befreiung der frührehabilitativen Leistungen bei Schlaganfall oder
Schwersthirnverletzungen vom Fixkostendegressionsabschlag (§ 4 KHEntgG).
Ersatzweise Abrechnung vorstationärer Entgelte (§ 8 Abs. 3 KHEntgG).
Kritisch zu bewerten sind insbesondere folgende Regelungen:
Strafzahlungen bei nicht korrekter Abrechnung, § 275c Abs. 3 SGB V. Selbst
die
gegenüber dem Referentenentwurf erfolgte Einführung einer Höchstgrenze von
1.500 € ändert daran nichts. Die Voraussetzung einer Strafzahlung ist der
Verstoß
gegen eine Verbotsnorm. Deren Fehlen ist vorliegend jedoch systemimmanent
aufgrund der bestehenden Bewertungsspielräume bei der Kodierung. Außerdem kennt
auch die Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragsärztlichen Bereich keine
zusätzlichen
Sanktionen, gleich ob die Honorarabrechnung oder das Verordnungsverhalten eines
Vertragsarztes geprüft werden. Ein sachlicher Grund, die Rechtsfolgen von
MDKPrüfungen im stationären Bereich in Relation zu den die gleichen Ziele
verfolgenden
Prüfverfahren im ambulanten Sektor zu verschärfen, existiert nicht. Daher
werden
Strafzahlungen generell abgelehnt.
Die Ermittlung der Prüfquoten und der Strafzahlungen nach § 275c Abs. 3 SGB V
erfolgt ausschließlich durch den GKV-SV ohne Einbindung bzw. Einflussnahme
der Krankenhäuser bzw. Krankenhausgesellschaften, § 275c Abs. 4 SGB V.
An den neu strukturierten MDen sind Vertreter der Krankenhäuser nach wie vor
nicht
beteiligt, obwohl die Anzahl der Verwaltungsratsmitglieder von 16 auf 23 erhöht
wurde.
Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft zum Gesetzentwurf der
Bundesregierung für ein Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen
(MDK-Reformgesetz)
anlässlich der öffentlichen Anhörung im Ausschuss für Gesundheit des Deutschen
Bundestages am 14. Oktober 2019
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Somit ist festzustellen, dass die Kostenträger in den MDen mehr als 2/3 der
Verwaltungsratsmitglieder stellen. Dies konterkariert in eklatanter Weise das
gesetzgeberische Ziel, die MDen von den Krankenkassen „zu lösen“ und
stattdessen neutral
auszugestalten. Das entsprechende Ziel des Koalitionsvertrages wird mit einer
solchen Gestaltung eindeutig verfehlt.
Keine ausreichende Mitwirkung von Krankenhausvertretern auf die vom MD Bund
zu erlassende Richtlinie für Strukturprüfungen.
Neben den neu strukturierten MDen wird dem Sozialmedizinischen Dienst (SMD)
der Deutschen Rentenversicherung / Knappschaft – Bahn – See mit der neuen
Regelung des § 283a SGB V eine Sonderstellung zugestanden mit der Folge, dass
dieser gerade nicht den übrigen Neuregelungen zur neutralen Ausgestaltung der
MDen bzw. den neuen Anforderungen für die Durchführung von Prüfungen in den
Krankenhäusern unterfällt. Vielmehr solle für den SMD alles beim Alten bleiben.
Auch dies ist vor dem Hintergrund der gesetzgeberischen Zielsetzung, die
Prüfverfahren in den Krankenhäusern zu überarbeiten und insbesondere neutrale
Strukturen
in den Prüfdiensten zu schaffen, vehement abzulehnen. Vielmehr ist angezeigt,
auch
den SMD den Regelungen zur Ausgestaltung der MDen und zur Durchführung von
Prüfungen zu unterwerfen. Nur dann wäre sichergestellt, dass die Prüfungen in
Krankenhäusern bundeseinheitlich nach denselben Vorgaben erfolgen und gerade
keine individuellen Freiräume für einzelne Prüfdienste existieren.
Ausschluss der Möglichkeit nachträglicher Rechnungskorrekturen für
Krankenhäuser nach § 17c Abs. 2a KHG.
Problematisch zu bewerten ist insbesondere die erhebliche Erweiterung des
Katalogs
von Aufgaben bzw. das erheblich erweiterte Anrufungsrecht des
Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach § 18b KHG.
Ambulantes Operieren – ambulante Leistungen
Mit den vorgesehenen Änderungen in § 115b SGB V (ambulantes Operieren im
Krankenhaus) möchte der Gesetzgeber ambulante Behandlungsmöglichkeiten am
Krankenhaus erweitern, zu einer sachgerechteren Vergütung beitragen und
Abrechnungsprüfungen eindämmen. Wenngleich diesem Ansinnen grundsätzlich
zuzustimmen ist,
so ergeben sich im Detail der Neuregelungen dennoch grundlegende Probleme. Es
existieren sowohl ein bisher jährlich aktualisierter Katalog ambulanter
Operationen und
stationsersetzender Eingriffe als auch Allgemeine Tatbestände, die von den
Selbstverwaltungspartnern einvernehmlich vereinbart wurden. Gegen eine
(nochmalige) qualifizierte Erweiterung des Kataloges und der Allgemeinen
Tatbestände mit externer Unterstützung ist grundsätzlich nichts einzuwenden.
Eine vollständige Neuvereinbarung stellt
jedoch den bisherigen Konsens und damit alle Tatbestände und im Katalog
vorhandenen Leistungen nochmals auf den Prüfstand. Hierdurch würden nicht nur
enorme Personalressourcen auf Seiten der Selbstverwaltung unnötig gebunden,
sondern gleicher-
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(MDK-Reformgesetz)
anlässlich der öffentlichen Anhörung im Ausschuss für Gesundheit des Deutschen
Bundestages am 14. Oktober 2019
Stand: 10.10.2019
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maßen neue Konfliktlinien eröffnet. Insofern wird empfohlen, mit dem Gutachten
lediglich die o. g. neuen Ansätze (insb. stationsersetzende Behandlungen und
Schweregraddifferenzierung) in den bestehenden Katalog bzw. die Vereinbarung zu
integrieren.
Liveübertragung von G-BA-Sitzungen
Die Regelung ist entbehrlich. Bekanntermaßen finden die Sitzungen des
Beschlussgremiums des G-BA (Plenum) bereits auch heute schon öffentlich statt.
Die mit einer
Internetübertragung verbundene Erweiterung der Öffentlichkeit der Sitzungen des
Plenums führen zu einem Zwang weg von der sachlichen Debatte hin zu politischen
Statements. Dieses Vorgehen ist für die ohnehin schon schwierigen Beratungen
kontraproduktiv.
Zu den Änderungsanträgen der Koalitionsfraktionen
Gegenstand dieser Stellungnahme sind auch die von den Koalitionsfraktionen
eingebrachten Änderungsanträge. Von besonderer Bedeutung für die Krankenhäuser
sind
insbesondere die Änderungsanträge zur Weiterentwicklung des Krankenhaus- und
Pflegefinanzierungssystems (Sachkostenkorrektur, Leiharbeit, vorläufiges
Pflegeentgelt). Auf den Seiten 60ff. nehmen die Krankenhäuser auch zu diesen
Punkten ausführlich Stellung.
Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft, 10.10.2019
