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Ueber 96 Prozent aller Krankenhausrechnungen korrekt kodiert

Mehr als 96 Prozent aller Krankenhausrechnungen sind korrekt kodiert! (Kaysers Consilium, PDF, 267 kB).

Mehr als 96 Prozent aller Krankenhausrechnungen sind korrekt kodiert! Kürzung der Rechnungen zum größten Teil wegen Überversorgung der Patienten, mangelhafter Regelwerke und widersprüchlicher Sozialgerichtsurteile! Der MDK Nordrhein belegt mit seinen...

Mehr als 96 Prozent aller Krankenhausrechnungen sind korrekt kodiert! Kürzung der Rechnungen zum größten Teil wegen Überversorgung der Patienten, mangelhafter Regelwerke und widersprüchlicher Sozialgerichtsurteile! Der MDK Nordrhein belegt mit seinen am 13.
Februar 2019 veröffentlichten Daten erstmals, dass ein Großteil der von ihm korrigierten Fälle nicht wegen falscher Abrechnungsdaten geändert wurde, sondern weil die Patienten im Krankenhaus mehr Leistungen erhalten haben, als die gesetzlichen Krankenkassen
ihnen aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach § 39 SGB V („ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich“) zugestehen. Sie wurden also zum größten Teil in einer aus Sicht des MDK nicht angemessenen Versorgungsstufe behandelt oder lagen zu lange im Krankenhaus.

Aber woran liegt das?
Der geringste Teil aller stationär behandelten Patienten (< 4 Prozent) wurde aus Sicht des MDK
Nordrhein falsch kodiert, also mit angeblich nicht korrekten Diagnose- und Prozedurenkodes
versehen bzw. in der Medizinischen Dokumentation waren die für den Kode erforderlichen
Informationen nicht ausreichend belegt. Die Gründe für Kodierkorrekturen sind Insidern seit
langem bekannt. Bestimmte Fallkonstellationen sind in den aktuell gültigen Regelwerken nur
unzureichend oder missverständlich abgebildet. Die Abrechnung vollstationärer Krankenhausleistungen
bietet deshalb aufgrund unklarer Definitionen und Regelungen einen großen Interpretationsspielraum,
der von allen Seiten ausgenutzt wird. Dazu später mehr.

Verzerrte Darstellung der Ergebnisse in der Öffentlichkeit
Bei der Darstellung von Auswertungsdaten rund um die Fallprüfung in deutschen Krankenhäusern
ist es im Gesundheitswesen anscheinend gesellschaftsfähig geworden, falsche oder verzerrte
Informationen öffentlichkeitswirksam zu präsentieren und durch entsprechende Schlagzeilen
zu polarisieren. Diese falschen Zahlen werden unkritisch von Dritten übernommen (z. B.
SPIEGEL Online vom 22.02.2019: Betrug im Krankenhaus „Alle bescheißen sich gegenseitig,
dass sich die Balken biegen. Tricksen, täuschen, therapieren …“).

Deshalb versuchen wir, einige Zahlen des angeblichen Abrechnungsbetruges zu relativieren
und die den Problemen zugrunde liegenden Ursachen im entsprechenden Kontext zu bewerten.
Dazu nutzen wir die kürzlich veröffentlichten Daten des unabhängigen MDK Nordrhein.

Dr. med. Heinz-Georg Kaysers - Dr. med. Andreas Stockmanns - Dr. Jürgen Freitag

Zunächst einmal ist festzustellen, dass es für den Bereich der Krankenhausabrechnung keine
validen Auswertungszahlen gibt, die nur näherungsweise eine vom 1. Senat des Bundesverfassungsgerichts
unterstellte Falschabrechnungsquote von 40 Prozent belegen könnten (s.
Kommentar zum Beschluss vom 26.11.2018, veröffentlicht 08.01.2019: 1BvR 318/17; 1BvR
1474/17; 1BvR 2207/17). Wenn schon die obersten Verfassungsrichter unseres Landes die
Probleme nicht verstehen bzw. nicht richtig einordnen können, verwundern die falschen Interpretationen
durch Boulevardpresse und Krankenkassen nicht.

Weder von den Kostenträgern noch von Medizinischen Diensten und erst recht nicht von den
Krankenhäusern existieren öffentlich zugängliche Abrechnungsauswertungen der letzten 16
Jahre. Es sind zwar vereinzelt Umfrageergebnisse veröffentlicht worden (nachzulesen z.B. bei
www.medinfoweb.de: Ergebnisse der Frühjahrsumfrage 2007 bis 2015); allerdings zählen die
Quoten zu den gut gehüteten Geheimnissen im Gesundheitswesen. Die genannten Umfrageergebnisse
liegen allerdings schon viele Jahre zurück und können auch seit 2016 nicht mehr als
repräsentativ angesehen werden, da sich die Rahmenbedingungen u. a. durch die Einführung
der PrüfvV und Urteile der Sozialgerichtsurteile geändert haben.

Aus den nun kürzlich vom MDK Nordrhein publizierten Zahlen lassen sich allerdings rein statistisch
gesehen Informationen ableiten, die einige „Fake-News“ der letzten Monate und Jahre
in einem anderen Licht erscheinen lassen – insbesondere im Zusammenhang mit der Klagewelle
durch deutsche Krankenkassen aufgrund der im PpSG neu geregelten Verjährungsfristen.

Die durch den MDK geänderten Abrechnungsfälle der Krankenhäuser sind nicht nur statistisch
auf die Grundgesamtheit aller Fälle zu beziehen, sondern auch im Kontext der jeweiligen Versorgungssituation
vor Ort im niedergelassenen Bereich zu betrachten (Notfallaufnahmen/ Ambulantes
Potential/ Untere Grenzverweildauer/ Obere Grenzverweildauer).
Regelwerke für die Abrechnung von stationären Krankenhausleistungen
Zudem sind die in der Verantwortung der Selbstverwaltung (GKV-Spitzenverband und Deutsche
Krankenhausgesellschaft) stehenden Regelungsinstrumente der Krankenhausabrechnung
für die Verschlüsselung und Abrechnung (Deutsche Kodierrichtlinien DKR und Fallpauschalenvereinbarung
FPV) in den letzten Jahren sträflich vernachlässigt bzw. gar nicht erst weiter
entwickelt worden. Anpassungen bzw. Lösungen für die bekannten Probleme werden von Praktikern
aus Krankenhäusern und auch vom MDK gefordert; die Selbstverwaltung reagiert aber
nicht.

Dr. med. Heinz-Georg Kaysers - Dr. med. Andreas Stockmanns - Dr. Jürgen Freitag

Sowohl der Medizinische Dienst (SEG 4-Kodierempfehlungen des MDS) als auch die DGfM
(Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling - FoKA) entwickeln stattdessen Kodier- und
Abrechnungsempfehlungen, die allerdings keinen rechtsverbindlichen Charakter haben. Dass
beide Expertengremien häufig nicht zu den gleichen Ergebnissen kommen liegt auf der Hand.

Wer hat aber nun Recht?
Lösen könnte dieses Problem nur die Selbstverwaltung; sie tut es aber nicht. Diese Selbstblockade
führt auch nach 16 Jahren G-DRG-System zu zahlreichen nicht eindeutig geklärten Abrechnungsfragen,
deren Klärung dann den Sozialgerichten mit ihren jeweiligen Gutachtern
überlassen wird (z. B. Kodierung der Komplikationskodes: T80-T88 versus Y-Kodierung/
Zählweise der Beatmungsstunden). Details dazu führen wir später aus.

Die im Jahr 2015 eingeführte und im Jahr 2017 angepasste Prüfverfahrensvereinbarung
(PrüfvV) sollte zur Entbürokratisierung der Abrechnungsprüfungen beitragen. Obwohl allen
Experten die nach wie vor problematischen Punkte bekannt sind (z. B. die elektronische Daten- und
Unterlagenübermittlung an den MDK / Umgang mit Dissens-Fällen / Regelung des Nachverfahrens),
hat sich auch für 2019 nichts geändert.

Unabhängig von den aktuellen Regelungen zur PrüfvV ist zu beachten, dass nicht jeder vom
MDK geänderte Fall auch von den Krankenhäusern so gesehen wird. Dennoch akzeptieren Kliniken
Änderungen durch den MDK, da diese Fälle ansonsten erst nach einem jahrelangen
Rechtstreit entschieden werden könnten. Zudem geht es in einigen Fällen um solch minimale
Beträge, dass Krankenhäuser einen Streit nicht gerichtlich klären lassen wollen – obwohl sie
sich im Recht fühlen. Außerdem finden sogenannte „Paketlösungen“ statt, die insbesondere in
Vor-Ort-Terminen eine einvernehmliche Lösung für alle Beteiligten herbeiführen (sollen).

Der im Jahr 2014 eingeführte Bundesschlichtungsausschuss, der sich eigentlich mit der verbindlichen
Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen beschäftigen sollte, hilft leider auch
nicht weiter, da er faktisch nicht existiert. Nach unserer Kenntnis haben sich die Mitglieder
dieses Ausschusses nach der Veröffentlichung ihres einzigen Beschlusses vom 04. Juli 2016
nicht ein einziges Mal mehr getroffen. Warum geschieht in diesem Gremium nichts? Wer ist
für dieses Versagen oder Versäumnis eigentlich verantwortlich?

Warum es von keiner Seite ernsthafte Bestrebungen gibt, die zahlreichen, schon lange bekannten
Unklarheiten und Probleme der Krankenhausabrechnung verbindlich für alle Seiten zu lösen,
ist uns nicht bekannt. Tatsache ist allerdings auch, dass es ohne eindeutige Kodier- und
Abrechnungsregelungen auch keine eindeutigen Urteile über falsch und richtig geben kann.

Dr. med. Heinz-Georg Kaysers - Dr. med. Andreas Stockmanns - Dr. Jürgen Freitag

Inzwischen ist es zur Gewohnheit geworden, dass Sozialgerichte mit ihren Gutachtern an Stelle
der eigentlich Verantwortlichen in den unterschiedlichen Instanzen Kodierfragen bewerten.
Diese Urteile können sich teilweise erheblich unterscheiden und werden nicht selten von der
nächsten Instanz wieder geändert. Neben diesen Widersprüchen verstoßen aus unserer Sicht
einzelne Urteile eindeutig gegen die Vorgaben der Deutschen Kodierrichtlinien.

Auswertungsergebnisse des MDK Nordrhein aus dem Jahr 2018
 17 Prozent aller Krankenhausfälle (der Grundgesamtheit GG) wurden geprüft.
83 Prozent der GG wurden also erst gar nicht geprüft: Geburten/ Säuglinge/ Blinddarmentfernungen/
Einfache Hüft- und Knieprothesen-OP etc. Diese Fälle sind durch das „Analyseraster“
der Krankenkassen gefallen, weil sie korrekt sind oder eine Prüfung finanziell nicht aussichtsreich
erscheint (z. B weil das Krankenhaus zu niedrig abgerechnet haben könnte).
 Von diesen 17 Prozent wurden 50,3 Prozent zugunsten der Krankenkasse gekürzt (= 8,6
Prozent der GG). 49,7 Prozent der geprüften Fälle wurden nicht gekürzt. Dafür erhielten die
Krankenhäuser von den Krankenkassen insgesamt 34 Millionen Euro als Aufwandspauschale
zurück (133.333 Fälle x 300 Euro). Anmerkung: Nicht für alle Fälle gibt es 300 € zurück!
 57,8 Prozent der gekürzten Fälle wurden geändert, weil der Patient nicht ambulant abgerechnet
wurde oder zu lange im Krankenhaus lag. Es lag also keine falsche Abrechnung,
sondern aus Sicht des MDK eine falsche Versorgungsform vor.
 Es verbleiben also nur 3,6 Prozent aller abgerechneten stationären Fälle von GKV-Patienten,
die aus Sicht des MDK eine falsche, fehlerhafte oder nicht nachvollziehbare Kodierung
aufwiesen. Ob und warum auch diese Quote Anlass zu Diskussionen gibt, klären wir später.

Dr. med. Heinz-Georg Kaysers - Dr. med. Andreas Stockmanns - Dr. Jürgen Freitag

Erstes Fazit
Nach den Informationen des MDK Nordrhein sind also 8,6 Prozent aller gestellten
Krankenhausabrechnungen (GKV) nachträglich wieder zugunsten der Krankenkasse
geändert worden – und nicht 40 Prozent (s. Bundesverfassungsgericht vom 26.11.2018),
50 Prozent (s. Techniker Krankenkasse/ ÄrzteZeitungOnline, 22.01.2019) oder knapp
unter 65 Prozent (s. Handelsblatt vom 13.02.2019).

Interpretiert man Falschabrechnung im Sinne von fehlerhaften Abrechnungskodes, sind
sogar nur 3,6 Prozent aller gestellten GKV-Krankenhausabrechnungen nicht korrekt!

Jetzt widmen wir uns der Frage, warum diese 8,6 Prozent aller gestellten Krankenhausabrechnungen
zugunsten der Krankenkassen geändert worden sind:
 Die Korrekturen zur stationären Aufnahmeindikation (14,4 %) und einer zu langen Verweildauer
(43,4 %) dominieren die Statistik. Das heißt: 57,8 Prozent aller Patienten haben
also medizinisch und versorgungstechnisch mehr Leistungen erhalten, als nach Auffassung
des MDK im SGB V für die gesetzlich Versicherten vorgesehen ist!

 Zu einem ständigen Streitthema ist der Leistungsumfang des Ambulanten Operationskataloges
(AOP-Katalog) geworden, der zwar theoretisch zahlreiche Eingriffe benennt,
die das Krankenhaus als Institution nach §115b SGB V ambulant abrechnen könnte.
Vollkommen verkannt wird allerdings, dass jede Ärztin und jeder Arzt, der ambulant
operiert bzw. Patienten „betäuben“ möchte, sich im Vorfeld des Eingriffs davon überzeugen
muss, dass der Patient mindestens eine Nacht zuhause von jemandem betreut
bzw. überwacht wird (s. u. a. Kriterien BNC/BDC zum Ambulanten Operieren).

Allerdings sind diese Voraussetzungen in der heutigen Zeit sowohl bei jüngeren als auch
bei älteren Patienten häufig nicht gegeben. Niedergelassene Operateure versorgen diese
Patienten genau aus diesen Gründen nicht und überlassen sie gerne dem Krankenhaus.
Krankenhäuser nehmen sich dieser Fälle an – wohlwissend, dass ein Teil der DRG oder
die komplette stationäre Leistung nachher von den Krankenkassen nicht bezahlt wird,
da diese Operationen zum AOP-Katalog zählen.

Die Kliniken können diese Patienten aber nicht ambulant operieren, weil es schlichtweg
aufgrund der genannten Versorgungsumstände nicht gestattet ist.
Diese fehlende oder mangelhafte häusliche Versorgung wird aber in zahlreichen Fällen
vom MDK nicht anerkannt. Zwar existieren sogenannte G-AEP-Kriterien, die auf genau
diese Umstände verweisen.

Dr. med. Heinz-Georg Kaysers - Dr. med. Andreas Stockmanns - Dr. Jürgen Freitag

In der Praxis helfen diese Papiere retrospektiv recht wenig, wenn der MDK darauf keine
Rücksicht nimmt. In diesem Zusammenhang von Falschabrechnungen zu sprechen, ist
schon sehr verwunderlich. Eine Alternative wäre es, den Krankenhäusern neben der
AOP-Abrechnung Übernachtungs- und Überwachungskosten als Zusatzaufwand zu
zahlen – dafür würde man allerdings zusätzliche Abrechnungsmöglichkeiten benötigen.

Ein weiterer interessanter Abrechnungsstreit in der Kardiologie/ Neurologie existiert
bei den sogenannten Event-Rekordern, die zwar stationär eingesetzt, aber regelhaft
vom MDK abgelehnt werden. Eine ambulante Abrechnung nach §115b SGB V ist aber
nicht möglich, da der OPS-Kode überhaupt nicht im AOP-Katalog 2019 enthalten ist.

Dieses Problem ist seit ca. 8 Jahren allen Fachleuten bekannt; auch für das Jahr 2019 ist
keine Regelung in Sicht. Die Konsequenz nach der MDK-Prüfung: Das Krankenhaus
bekommt weder eine stationäre noch eine ambulante Vergütung oder man findet eine
einvernehmliche Lösung mit der Krankenkasse, die außerhalb des gültigen DRG- und
AOP-Abrechnungssystems liegt. Solche „faulen“ Kompromisse finden sich auch bei
anderen DRGs, die in ihrer Versorgungsstufe „zwischen“ ambulanter und stationärer
Versorgung liegen (z. B. Schlaflabor).

 An dieser Stelle sei noch einmal darauf hingewiesen, dass insbesondere zu Nacht- und
Notfalldienstzeiten die Patienten bei fehlender oder nicht ausreichender ambulanter
Versorgung das Krankenhaus aufsuchen, kurzzeitig stationär beobachtet, betreut und
behandelt werden und kurzfristig (spätestens am Folgetag) das Krankenhaus wieder verlassen.
Ob diese Patienten vollstationär, vorstationär oder ambulant abzurechnen sind
hängt von vielen Faktoren ab.

Insbesondere die Rechtsprechung hat hier in den letzten Jahren zu erheblichen Irritationen
beigetragen (z. B. die „Notwendigkeit der Abklärungsuntersuchung vor der Abrechenbarkeit
einer vorstationären Abklärungsuntersuchung“/ Notwendigkeit und Bedeutung
von Einweisungsscheinen/ Facharztstandard vs. Allgemeinmediziner).

 Zur sogenannten sekundären Fehbelegung zählt einerseits das Erreichen oder Überschreiten
der Unteren Grenzverweildauer (UGVWD): Genau diese wurde 2003 eingeführt,
damit der Patient nicht vorzeitig aus dem Krankenhaus entlassen wird (= „Blutige
Entlassung“- so die damalige Befürchtung der Politik). Diese Untere GVWD diente
damit auch dem Schutz des Patienten vor einer frühzeitigen Entlassung.

Dr. med. Heinz-Georg Kaysers - Dr. med. Andreas Stockmanns - Dr. Jürgen Freitag

 Unter anderem aus diesem Grund bestimmte das InEK empfindliche, statistisch berechnete
Abschläge bei einer Unterschreitung der UGVWD. Diese Unterschreitung ist allerdings
in den letzten Jahren einer der Hauptprüfgründe für die Krankenkassen geworden,
da sich auf der Basis mangelnder Dokumentation in der Patientenakte retrospektiv
durch MDK-Prüfungen das meiste Geld zurückfordern lässt. Patienten mit Schilddrüsen-
OP, Gallen-Operationen oder Defibrillator- und HSM-Implantationen sollen also
am Aufnahmetag operiert und am Folgetag entlassen werden, wenn keine schwerwiegenden
Probleme aufgetreten sind. Theoretisch funktioniert dieses Vorgehen im Einzelfall.

Allerdings müsste diese vom MDK und den Krankenkassen geforderte Verkürzung der
Behandlungsdauer (Entlassung am Tag nach der Operation) auch allen Patienten vermittelt
und versorgungstechnisch gemeistert werden - eine interessante neue Aufgabe
für die Krankenkassen und – soweit vorhanden – ambulanten Pflegedienste.
Darüber müssten die jeweils zu ermittelnden Erlösabschläge bei einer Unterschreitung
der Unteren Grenzverweildauer auch vom InEK korrekt betriebswirtschaftlich kalkuliert
werden. Aktuell sind schon die Einkaufspreise bestimmter Herzschrittmacher- und
Defibrillator-DRGs höher als die Vergütung dieser sogenannten Abschlags-DRGs.

 Weiterhin zählt zur sekundären Fehlbelegung und somit zum Kürzungspotential der
Krankenkassen auch die Überschreitung der Oberen Grenzverweildauer (OGVWD).
Schon die Kalkulation der G-DRGs macht eine Überschreitung der OGVD für Krankenhäuser
betriebswirtschaftlich nicht erstrebenswert. Überschreitungen der OGVD
kommen dennoch vor – in der Regel aus medizinischen Gründen. Entweder hält sich
der Patient in seinem Genesungsprozess nicht an die Vorgaben der Fallpauschale und
entwickelt kurz vor der Entlassung eine Komplikation oder andere Faktoren verzögern
den Entlassungsprozess. Zwar hat der Gesetzgeber mit seinen Umsetzungsvorgaben
zum Entlassungsmanagement schon versucht, dem Krankenhaus Verbesserungspotentiale
an die Hand zu geben.

In der Praxis entstehen allerdings Probleme bei der Übernahme des Patienten – sei es in
die ambulante und stationäre Pflege, in die Reha-Behandlung bzw. AHB oder in andere
Versorgungsbereiche. Ob die Ursache des Problems dabei immer nur in der Organisation
des Krankenhauses zu suchen ist, darf der Leser je nach seinem Kenntnisstand der
Abläufe im Gesundheitswesen selbst entscheiden.

Dr. med. Heinz-Georg Kaysers - Dr. med. Andreas Stockmanns - Dr. Jürgen Freitag

Zweites Fazit
Das Gros der Änderungen in der stationären Krankenhausrechnung ist also nicht notwendig
geworden, weil das Krankenhaus im Sinne von fehlerhafter Kodierung versucht
hat zu betrügen, sondern weil der Patient die Klinik aufgrund fehlender ambulanter bzw.
häuslicher Versorgung in Anspruch nehmen musste und/ oder der Patient aus Sicht des
MDK den stationären Krankenhausaufenthalt zu lange benötigte. Ob neben medizinischen
bzw. sozialmedizinischen Gründen auch pekuniäre Anreize beim Krankenhaus
oder beim Patienten (z. B. Tagegeldzusatzversicherung) eine Rolle gespielt haben, ist
uns nicht bekannt und den Zahlen des MDK Nordrhein auch nicht zu entnehmen.

 Die verbleibenden 42,2 Prozent von 8,6 Prozent aller Abrechnungen (= 3,6 Prozent der
Grundgesamtheit) wurden also aus Sicht des MDK Nordrhein falsch abgerechnet, da
die Krankenkassen bzw. der MDK der Auffassung waren, dass u. a. die Diagnose- und
Prozedurenkodes nicht korrekt verschlüsselt waren.

Weiterhin wurden die Beatmungs- bzw. Entwöhnungszeiten falsch gezählt (z. B.
Weaning), die Zusatzentgelte entsprechen nicht dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses
oder sind unwirtschaftlich (z. B. Apherese-Thrombozytenkonzentrate).

Kritikpunkte und Kürzungsgegenstand waren auch, dass bei Komplexbehandlungen
mit einer umfassenden wöchentlichen Team-Dokumentation (z. B. neurologische und
geriatrische Komplexbehandlungen) die Handzeichen eines Therapeuten an einem Tag
des vierwöchigen Aufenthaltes fehlen (Anmerkung: Beispiele stammen aus unserer
praktischen Erfahrung, Sozialgerichtsurteilen und Veröffentlichungen).
Das Beispiel der Komplexbehandlungen belegt, dass es nicht um eine Falschabrechnung
geht, sondern um die unzureichende Dokumentation einer zweifelsohne erbrachten
Leistung. Wir reden also von Fehldokumentationsprüfungen und nicht von Falschabrechnungen
im Sinne vorsätzlich falsch gemachter Angaben.

Die unsägliche Diskussion und MDK-Prüfung rund um die Fehlentscheidungen des
BSG zu angeblichen Strukturfragen („Transportzeit bei der neurologischen Komplexbehandlung“)
wollen wir nicht neu entfachen und nicht mit unseriösen Millionenbeträgen
volkswirtschaftlich beziffern. Allerdings finden sich in der Analyse des MDK
Nordrhein für das Jahr 2018 bestimmt auch noch zahlreiche Fälle aus der Neurologie
und Geriatrie, die nachträglich noch zu korrigieren sind.

Dr. med. Heinz-Georg Kaysers - Dr. med. Andreas Stockmanns - Dr. Jürgen Freitag

Drittes Fazit
Von den verbleibenden 3,6 Prozent der Grundgesamtheit, die tatsächlich wegen einer
angeblich falschen Abrechnung korrigiert werden mussten, könnte aus Sicht der
Autoren mindestens die Hälfte durch die Einführung exakter und nachvollziehbarer Kodierrichtlinien
und Abrechnungsregeln beseitigt werden – wenn es denn die Selbstverwaltung
und die Politik wirklich will!

Unsere Erfahrung der Vergangenheit lässt leider vermuten, dass die Kostenträger auch
in Zukunft ein Interesse daran haben werden, die unzureichende ambulante Versorgung
in Deutschland, die Erwartungshaltung der Patienten (gegenüber den Krankenhäusern
und den Krankenkassen) sowie die Schwammigkeit der Kodier- und Abrechnungsregeln
zu ihrem Vorteil zu nutzen und den MDK als Erfüllungsgehilfen vor Ort die Rechnung
kürzen zu lassen.

Zudem werden der Personalmangel und der Arbeitsdruck auf ärztlicher und pflegerischer
Seite weiter dazu führen, dass an einzelnen Tagen oder in speziellen Bereichen
die Medizinische Dokumentation vernachlässigt wird.

Wohlgemerkt: Wir sprechen hier nicht von der dem Patienten geschuldeten Dokumentation
medizinisch wichtiger Informationen, sondern über künstlich hochgezüchtete
Komplexabrechnungskodes, die von allen Beteiligten im Krankenhaus verlangen, jede
Präsenz und Nebensächlichkeit zu dokumentieren.

Fehlt ein Handzeichen, ein Befund, eine Notiz, dann wird der Komplexkode gestrichen
und das Krankenhaus verliert mitunter mehrere tausend Euro. Ist das „Falschabrechnung
im Krankenhaus“?

Die Kostenträger und der MDK haben sich durch die Einstellung von unzähligen Kodierfachkräften
des Prüfungsgegenstandes der Fehldokumentation angenommen. Diese
„Dokumentationsdetektive“ suchen und finden jede kleinste Angriffsfläche mit den genannten
fatalen Folgen für die Kliniken. Haben sich die Kliniken dann gerade mit ihrer
Dokumentation auf ein neues Prüfungsthema eingestellt, wird sofort die nächste „Sau
durchs Dorf getrieben“.
Dem Einfallsreichtum der Prüfinstanzen sind hier keine Grenzen gesetzt.

Dr. med. Heinz-Georg Kaysers - Dr. med. Andreas Stockmanns - Dr. Jürgen Freitag

Natürlich gibt es auch Mitarbeiter/-innen von Krankenhäusern, die Grauzonenbereiche
immer aus ihrer Sicht zum angeblichen Vorteil des Krankenhauses interpretieren oder
die eine vermeintliche Künstliche Intelligenz (ganz neu: Kodier-Analyse-Programme,
die selber ICD- und OPS-Kodes generieren) für die Falschabrechnung verantwortlich
machen. Diese Programme sind abrechnungstechnisch und haftungsrechtlich so weit
entwickelt wie das automatisierte Fahren und ersetzen heute keine Kodierung durch
Menschen – dazu ist das Regelwerk zu komplex und zu unvollständig.

Die Falschabrechnung ist aus unserer Sicht auch kein Kavaliersdelikt. Lösen kann man
die genannten Probleme allerdings nur mit klaren, verbindlichen Regeln, die für alle
gelten und transparent sind – und das so schnell wie möglich!
Eine seit 16 Jahren praktizierte Verdrängung in den Fragen der Weiterentwicklung der
Deutschen Kodierrichtlinien, der Abrechnungsregeln, der Prüfverfahrensvereinbarung,
des Bundesschlichtungsausschusses und der planungsrechtlichen Vorgaben für die Abrechnung
bestimmter Leistungen (Zusatzentgelte/ Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
etc.) hat zu dem Dilemma geführt, in dem wir jetzt stecken.

Die Verunsicherung durch alle Ebenen der Rechtsprechung, die o. a. Regeln zum Teil
selbstherrlich oder fehlerhaft interpretieren, hat erheblich zu weiteren Irritationen geführt
(Fallzusammenführung/ Beurlaubung/ “Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten“/
Bestimmung des Versorgungsauftrags etc.). All diese Probleme und Fehler haben
unseres Erachtens zu dem drastischen Anstieg der MDK-Prüfungen beigetragen.
Wenn die mit dem PpSG beabsichtigte Stärkung der Selbstverwaltung gerade in den
von uns dargestellten Bereichen nicht genutzt wird, ist mit einer weiteren Eskalation der
Abrechnungsproblematik zu rechnen.

Quelle: Kaysers Consilium, 13.03.2019

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erschienen am Donnerstag, 14.03.2019
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