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Abrechnungsbetrug führt zu steigenden Schäden im Gesundheitswesen

Abrechnungsbetrug führt zu steigenden Schäden im Gesundheitswesen (PricewaterhouseCoopers).

Abrechnungsbetrug verursacht hohe finanzielle Verluste: Die Mehrheit der befragten Krankenversicherungen meldet Schäden von mindestens 500.000 Euro jährlich / Die Branche geht von einem steigenden Dunkelfeld aus, wie 84 Prozent der...

Abrechnungsbetrug verursacht hohe finanzielle Verluste: Die Mehrheit der befragten Krankenversicherungen meldet Schäden von mindestens 500.000 Euro jährlich / Die Branche geht von einem steigenden Dunkelfeld aus, wie 84 Prozent
der Studienteilnehmer bestätigen (2012: rund 60 Prozent) / Während die
Haupttäter bei den gesetzlichen Krankenkassen meist aus dem Pflegebereich
stammen, sind es bei den privaten Krankenversicherungen die Versicherten / Die
COVID-19-Pandemie verschärft das Problem nach Einschätzung der PwC-Experten
weiter / Bei der Betrugsbekämpfung gehen vor allem die gesetzlichen
Krankenkassen nicht konsequent genug vor; private Versicherungen sind den
gesetzlichen im Bereich der digitalen Aufklärung überlegen

Düsseldorf, 25. Januar 2021

Manipulierte Abrechnungen, gefälschte Rezepte oder Behandlungen, die nur auf
dem Papier stattfanden – die Gesundheitsbranche kämpft immer stärker mit
Wirtschaftskriminalität in Form von Abrechnungsbetrug. Sowohl die Zahl der
aufgedeckten Betrugsdelikte als auch die Schadenshöhe, mit der die gesetzlichen
und privaten Krankenversicherungen umgehen müssen, ist in den vergangenen
Jahren enorm gestiegen. So berichten 53 Prozent der gesetzlichen Krankenkassen
von mindestens 100 Betrugsfällen aus dem vergangenen Jahr mit einem
Gesamtschaden von überwiegend (48 Prozent) mehr als 500.000 Euro. Zum
Vergleich: Im Jahr 2012 meldete die Mehrheit (64 Prozent) lediglich bis zu zehn
Betrugsdelikte, wobei 54 Prozent von Schäden von maximal 50.000 Euro
berichteten.

Noch stärker betroffen sind die privaten Krankenversicherungen: 76 Prozent von
ihnen sind im vergangenen Jahr Gesamtschäden von mehr als 500.000 Euro
entstanden (2012: 50 Prozent). Das sind zentrale Ergebnisse einer Umfrage der
Wirtschaftsprüfungs- und Beratungsgesellschaft PwC zum Abrechnungsbetrug im
Gesundheitswesen, für die 19 gesetzliche und 13 private Krankenversicherungen
befragt wurden. Die Untersuchung knüpft an eine Vorgänger-Umfrage aus dem Jahr
2012 an und ermöglicht damit den direkten Vergleich zu einem Themenbereich, zu
dem es bislang wenig verlässliches Zahlenmaterial gibt.

84 Prozent bestätigen: Die Dunkelziffer beim Abrechnungsbetrug ist hoch
„Die große Zahl der aufgedeckten Betrugsfälle und die hohen Schadenssummen sind
aus unserer Sicht darauf zurückzuführen, dass es den Krankenversicherungen
heute weit besser als 2012 gelingt, Betrügereien aufzuklären.“

Gunter Lescher, Partner im Bereich Forensic Services bei PwC Deutschland
Gleichzeitig ist aber auch von einer steigenden Anzahl nicht entdeckter
Straftaten auszugehen: Die Dunkelziffer bewerten sowohl die gesetzlichen (GKV)
als auch die privaten Krankenversicherungen (PKV) mit jeweils 84 Prozent als
hoch oder sehr hoch (2012: 63 Prozent GKV, 62 Prozent PKV).

Abrechnungsbetrug hat für das deutsche Gesundheitswesen ernste Folgen: Neben
dem wirtschaftlichen Schaden in Milliardenhöhe, der den Krankenversicherungen
entsteht, belasten die Betrügereien das Vertrauen der Patienten in die
Gesundheitsversorgung, verteuern die Kosten von medizinischen Leistungen und
verzerren den Wettbewerb. Bei der Ahndung von Abrechnungsbetrug setzen die
Krankenversicherungen vor allem auf Regressforderungen. Den Erfolg von
Strafanzeigen hingegen bewerten die Studienteilnehmer als vergleichsweise
begrenzt.

Die COVID-19-Pandemie kann zum „Brandbeschleuniger“ werden
Durch die aktuelle COVID-19-Pandemie könnte sich das Problem weiter
verschärfen.

„Wir gehen davon aus, dass COVID-19 sich zu einer Art Brandbeschleuniger
entwickeln wird und den Abrechnungsbetrug noch weiter anheizt.“

Gunter Lescher, Partner im Bereich Forensic Services bei PwC Deutschland
Die Pandemie setzt den normalen Geschäftsbetrieb in vielen Einrichtungen des
Gesundheitswesens außer Kraft, gleichzeitig ist der finanzielle Druck sowohl
aufseiten der Versicherten als auch aufseiten der Leistungserbringer deutlich
gestiegen. Hinzu kommt: Die technischen Möglichkeiten, Nachweise für
Betrügereien zu fälschen, etwa durch Bildbearbeitung, sind gestiegen. „Digitale
Technologien erweisen sich damit als Fluch und Segen zugleich, denn sie
erleichtern Prävention und Aufklärung, ermöglichen vielfach aber auch erst den
Betrug“, so Lescher.

Bei der GKV stammen die Täter überwiegend aus dem Pflegebereich, bei der PKV
aus dem Umfeld der Versicherten
Wer wird zum Täter und begeht Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen? Es gibt
zwei Haupttätergruppen, die sich eindeutig identifizieren lassen: Bei den
gesetzlichen Krankenkassen stammen die Täter ähnlich wie bei der
Vergleichsbefragung 2012 vor allem aus dem Umfeld der Pflege (Pflegedienst: 95
Prozent, häuslicher Krankenpfleger: 68 Prozent), während es bei den privaten
Krankenversicherungen die Versicherten selbst sind, die in Abrechnungsdelikte
involviert sind (100 Prozent). Privat Versicherte haben leichter die Chance
dazu, weil sie die meisten Leistungen direkt mit ihrer Krankenversicherung
abrechnen. Überraschend ist, dass aus Sicht der Krankenversicherungen Kliniken
nur eine untergeordnete Rolle beim Thema Betrug spielen, obwohl stationäre
Leistungen mit rund 30 Prozent einen der größten Kostenblöcke darstellen.

Bei der Aufdeckung spielen Hinweise von außen eine große Rolle
Die beiden größten Tätergruppen sind bekannt – dennoch gibt es Handlungsbedarf
in puncto Betrugserkennung: Die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen
verlassen sich zu stark auf Hinweise von außen und vernachlässigen dabei eigene
Kontrollsysteme. Hinweisgeber sind bei den gesetzlichen Krankenkassen vor allem
andere Kassen, Verbände oder die Polizei, während private Krankenversicherungen
auf Staatsanwaltschaft und Polizei als Hauptinformationsquellen setzen. Der
Zufall spielt bei der Aufdeckung somit eine große Rolle. „Um Hinweise auf
Abrechnungsbetrug selbständig und frühzeitig zu erkennen, sollten die
Krankenversicherer ihre Kontrollsysteme optimieren”, sagt Mathias Röcker,
Leiter Insurance bei PwC Deutschland.

Immerhin haben die Krankenversicherungen ihre Anstrengungen seit 2012
intensiviert und personell aufgestockt: Wie bei den gesetzlichen Krankenkassen
vorgeschrieben, hat sich auch in der PKV die Einrichtung von spezialisierten
Stellen zum Kampf gegen Abrechnungsbetrug etabliert. Die privaten
Krankenversicherungen beschäftigen derzeit im Schnitt 4,1 Vollzeitkräfte (2012:
3,8 Vollzeitkräfte) und damit etwa eine Person mehr als die gesetzlichen
Krankenversicherungen, die aber ebenfalls aufgestockt haben (3,0
Vollzeitkräfte, 2012: 1,4 Kräfte).

Gesetzliche Krankenkassen bei digitalen Datenanalysen abgehängt
Trotz dieser verbesserten personellen Ausstattung gehen die
Krankenversicherungen Hinweisen auf Straftaten nicht immer konsequent nach:
Insbesondere bei der GKV hat die Bereitschaft, alle Hinweise zu verfolgen,
spürbar nachgelassen und ist auf 53 Prozent gesunken (2012: 73 Prozent),
während bei der PKV nahezu unverändert drei Viertel der Krankenkassen allen
Hinweisen nachgehen. Insgesamt zeigt sich, dass die privaten
Krankenversicherungen Abrechnungsbetrug entschiedener bekämpfen. Gerade beim
Einsatz digitaler Technologien zur Aufklärung sind sie den gesetzlichen
Krankenkassen überlegen: In der PKV setzen bereits 92 Prozent der Unternehmen
klassische Datenanalysemethoden ein – diese Chance nutzen unter den
gesetzlichen Krankenkassen nur 37 Prozent. Compliance-Management-Systeme zur
Bekämpfung von Abrechnungsbetrug sind allerdings bei beiden Versicherungsarten
bislang nur wenig verbreitet (GKV: 11 Prozent, PKV: 46 Prozent). „Bei der
Bekämpfung von Abrechnungsbetrug im deutschen Gesundheitswesen gibt es
angesichts der hohen Dunkelziffer noch erheblichen Weiterentwicklungsbedarf“,
bilanziert Michael Burkhart, Leiter des Bereichs Gesundheitswirtschaft bei PwC
Deutschland. Gunter Lescher ergänzt: „Umso wichtiger ist es, mit einem
ausgewogenen Ansatz zu reagieren: einem Betrugsmanagement, das in das
unternehmensweite Compliance-Management-System integriert ist.“

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Die Bezeichnung PwC bezieht sich auf das PwC-Netzwerk und/oder eine oder
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unter www.pwc.com/structure.

Quelle: PricewaterhouseCoopers, 25.01.2021

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erschienen am Mittwoch, 27.01.2021