Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen
Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (AOK Plus).
Wenn beispielsweise Rezepte eingereicht oder falsche Rechnungen für Leistungen gestellt werden, die Versicherten überhaupt nicht zu Gute gekommen sind, dann spricht man von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Der aktuelle Bericht für die Jahre 2018/2019 liegt nun vor.
"Abrechnungsbetrug, Fehlverhalten und Korruption fügen der gesetzlichen
Kranken- und Pflegeversicherung hohe finanzielle Schäden zu. Geld der
Beitragszahler, das nicht mehr für die Versorgung kranker und pflegebedürftiger
Menschen zur Verfügung steht. Die Mehrzahl unserer Vertragspartner und
Dienstleister im Gesundheitswesen rechnet jedoch ordnungsgemäß ab. Die
Tätigkeit des Bereichs Fehlverhalten ist sehr wichtig, denn neben erfolgreichen
Rückforderungen für die AOK PLUS oder Strafanzeigen gegen Betrug, wirkt sie
auch präventiv“, so der AOK-PLUS-Bereichsleiter Olaf Schrodi.
Grundsätzlich zeigt die Auswertung: Nicht hinter jedem Fall von Verdacht auf
Fehlverhalten steckt ein Betrug und nicht jeder Verdacht erhärtet sich. Auch
hat nicht jeder Verstoß einen strafrechtlichen Hintergrund. Allerdings ist es
nicht von der Hand zu weisen, dass es auch in Sachsen und Thüringen Missbrauch
im Gesundheitswesen gibt. In über 43 Prozent der abgeschlossenen Fälle hat sich
der Verdacht auf Fehlverhalten bestätigt.
Insgesamt erhielt die AOK PLUS 753 neue Hinweise für den Zeitraum vom 1. Januar
2018 bis 31. Dezember 2019, davon 551 aus Sachsen, 181 aus Thüringen und 21
überregionale. Jeder Hinweis wurde registriert und bearbeitet. Ein Drittel der
Hinweise kam aus den Fachbereichen des eigenen Hauses, wie beispielsweise die
Rechnungsprüfung oder Zulassungsabteilung der AOK PLUS. Zwei Drittel sind
Hinweise von externen Quellen, dazu gehören Institutionen wie beispielsweise
die Staatsanwaltschaft oder andere Krankenkassen, aber auch ehemalige
Angestellte geben Hinweise auf Fehlverhalten.
Die meisten Verdachtsmomente, nämlich 296, ergaben sich im Leistungsbereich der
Pflegeversicherung und häuslichen Krankenpflege. Die Abrechnung nicht
erbrachter Leistungen, etwa das Ergänzen der Leistungen, nachdem der
Versicherte diese quittiert hat, ist ein solches Beispiel.
Am häufigsten, nämlich in 43 Prozent der Fälle, werden nicht erbrachte
Leistungen in Rechnung gestellt. An zweiter Stelle folgt mit 17 Prozent der
Leistungsmissbrauch. Die Abrechnung nicht mit vertragsgemäßer Qualifikation
erbrachter Leistung steht mit 13 Prozent an dritter Stelle.
Im Ergebnis der Bearbeitung durch die Experten der Fehlverhaltensbekämpfung
konnten für den Zeitraum 2018/2019 insgesamt über 1 Millionen Euro an die AOK
PLUS zurückgeführt werden. Unter der kostenfreien Telefonnummer des Bereichs
Fehlverhalten 0800 10590 14000 können Versicherte ihren Verdacht auf
Fehlverhalten der AOK PLUS melden.
Quelle: AOK Plus, 01.07.2020
