Fehlverhalten im Gesundheitswesen: AOK-Ermittler decken über 1.000 Fälle auf
Fehlverhalten im Gesundheitswesen: AOK Nordwest holt in zwei Jahren 2 Millionen Euro zurück (AOK).
Erfundene Behandlungen, manipulierte Abrechnungen oder Luftleistungen: Die AOK NordWest setzt den Kampf gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen konsequent fort. Aktuell verfolgt das Ermittlungsteam der Krankenkasse 1.026 Fälle aus allen Bereichen des Gesundheitswesens. Allein in den vergangenen zwei
Jahren holten die Spezialisten Gelder in Höhe von über zwei Millionen Euro zurück. Das geht aus dem Tätigkeitsbericht 2020/2021 hervor, der heute dem
AOK-Verwaltungsrat in seiner Sitzung vorgelegt wurde. „Die meisten
Leistungserbringer rechnen korrekt ab. Aber schon einige wenige schwarze Schafe
können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen“, sagte
Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im
Gesundheitswesen bei der AOK NordWest. Um den Betrugsfällen noch intensiver
nachzugehen, fordert die AOK die Lockerungen einiger datenschutzrechtlicher
Regelungen, damit relevante Daten zwischen den Sozialversicherungsträgern
ausgetauscht werden können.
Die insgesamt sieben AOK-Ermittler arbeiten eng mit anderen Krankenkassen sowie
der Kriminalpolizei und den Staatsanwaltschaften zusammen. „Bestätigt sich der
Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein
und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen
wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist“,
erklärte Dr. Mosler. Der alternierende AOK-Verwaltungsratsvorsitzende und
Versichertenvertreter Lutz Schäffer betonte: „Gegen die wenigen auffälligen
Leistungserbringer muss konsequent und mit aller Härte des Gesetzes vorgegangen
werden. Hier handelt es sich nicht um ein Kavaliersdelikt. Denn hier werden
Gelder der Solidargemeinschaft unrechtmäßig vereinnahmt und stehen damit nicht
für die Versorgung der Mitglieder und Familienversicherten zur Verfügung.“ Und
Johannes Heß, alternierender AOK-Verwaltungsratsvorsitzender und
Arbeitgebervertreter betonte: „Wir müssen bei den Betrugsfällen von einer hohen
Dunkelziffer ausgehen. Die finanziellen Folgen nicht nur für die gesetzliche
Krankenversicherung sind beträchtlich.“
Tatbestands des ‚Beamens‘ - Ermittlungen gegen Pflegedienste
So konnte in Schleswig-Holstein gleich in mehreren Fällen Fehlverhalten von
Pflegediensten nachgewiesen werden. Dazu gehörte, dass Leistungen der
Häuslichen Krankenpflege von nicht qualifizierten Pflegefachkräften
durchgeführt und schließlich auch abgerechnet wurden. Auf die AOK NordWest
entfiel entsprechend ihrer Betroffenheit eine Rücküberweisung in Höhe von rund
64.000 EUR. In einigen anderen Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte
zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen
erbracht (Tatbestand des „Beamens“). Hierbei handelte es sich teilweise um
‚Luftleistungen‘ oder auch um Leistungen, die von einer nichtqualifizierten
Person erbracht und dann von einer qualifizierten Person dokumentiert und zur
Abrechnung gebracht wurde. Hier forderte die AOK NordWest sämtliche entstandene
Schäden zurück.
Ferner deckte die AOK im Zuge ihrer Ermittlungen auf, dass ein Physiotherapeut
aus Schleswig-Holstein verschiedene Leistungen erbrachte, obwohl er nicht über
die entsprechenden beruflichen Qualifikationen verfügte. Im strafrechtlichen
Ermittlungsverfahren konnte nach erfolgter Durchsuchung festgestellt werden,
dass sämtliche eingereichten Urkunden gefälscht waren. Auch hier wurde
sämtliche entstandene Schäden in Höhe von mehreren tausend Euro
zurückgefordert.
AOK fordert gesetzliche Änderung
Um potentiellen Betrugsfällen noch intensiver nachgehen zu können, fordert die
AOK klare datenschutzrechtliche Regelungen. „Im Zuge von Ermittlungen sollte es
künftig ermöglicht werden, dass die Sozialversicherungsträger relevante Daten
direkt untereinander austauschen dürfen und schwarze Schafe damit noch besser
ermittelt werden können“, so Dr. Mosler.
Geldrückflüsse aus allen Leistungsbereichen
Die Geldrückflüsse von insgesamt über zwei Millionen Euro in den vergangenen
zwei Jahren setzen sich durch erfolgreiche Rückforderungen in den folgenden
wesentlichen Bereichen zusammen: Häusliche Krankenpflege (1,1 Millionen Euro),
Arznei- und Verbandsmittel (445.000 Euro), Krankenhausbehandlung (131.000
Euro), versichertenbezogene Leistungen (100.000 Euro), Pflegeversicherung
(95.000 Euro).
Quelle: AOK, 29.03.2022
