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Fehlverhaltensbericht 2021-2022

Fehlverhalten im Gesundheitswesen: Bericht über die Arbeit und die Ergebnisse der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (AOK Bundesverband, PDF, 802 kB).



Durch Korruption, Abrechnungsbetrug und Abrechnungsmanipulationen sind dem Gesundheitswesen trotz des Rückgangs von Operationen und Behandlungen in der Pandemie auch 2020 und 2021 wieder erhebliche Finanzmittel entzogen worden. Die Forderungen der AOK-Gemeinschaft summierten sich laut
Fehlverhaltensbericht 2020/21 auf 35,4 Millionen Euro. Das sind 1,6 Millionen Euro weniger als im Vorberichtszeitraum 2018/2019. „Während der Corona-Pandemie haben sich für die
Fehlverhaltensbekämpfung ganz neue Herausforderungen ergeben“, sagt Dr. Carola
Reimann, Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes. So habe sich die
Pandemie auf die Dauer der Verfahren ausgewirkt und die Aufklärung von
Sachverhalten verzögert. Teilweise konnten gerichtlich angeordnete
Durchsuchungsbeschlüsse oder Vor-Ort-Prüfungen des Medizinischen Dienstes nicht
realisiert werden. „Wir müssen hier schnell wieder den Vor-Corona-Stand
erreichen“, so Reimann.

Der entstandene Schaden, der von den AOKs im Berichtszeitraum 2020/21 ermittelt
wurde, beläuft sich auf rund 73 Millionen Euro, wobei die Dunkelziffer diesen
Betrag vermutlich um ein Vielfaches übersteigt. Während die Schadenssumme den
tatsächlich entstandenen Schaden beziffert, wurden die Forderungen unanfechtbar
festgestellt, insbesondere durch Urteile, Vergleiche, gerichtliche und/oder
außergerichtliche Einigungen.

„Das betrügerische Verhalten Einzelner belastet die Beitragszahlenden und fügt
der Solidargemeinschaft erheblichen finanziellen Schaden zu. Dieses Geld steht
dann nicht mehr für die Versorgung kranker und pflegebedürftiger Menschen zur
Verfügung. In diesen für die Kranken- und Pflegekassen finanziell
herausfordernden Zeiten ist es daher wichtiger denn je, die
Fehlverhaltensbekämpfung zu stärken“, sagt Dr. Susanne Wagenmann, Vorsitzende
des Aufsichtsrats des AOK-Bundesverbandes für die Arbeitgeberseite.

Knut Lambertin, Vorsitzender des Aufsichtsrats des AOK-Bundesverbandes für die
Versichertenseite hebt die Bedeutung der Zusammenarbeit in der
Fehlverhaltensbekämpfung innerhalb der AOK-Gemeinschaft hervor. „Da der
Verdacht auf ein Fehlverhalten in vielen Fällen nicht an Landesgrenzen endet,
arbeiten die Fehlverhaltensstellen der elf AOKs untereinander, aber auch mit
anderen Kassenarten eng zusammen. Ebenso wichtig ist die intensive
Zusammenarbeit mit dem GKV-Spitzenverband.“

Die meisten Fälle im Bereich der Pflege
Insgesamt wurden im Berichtszeitraum von den elf AOKs insgesamt 13.662 Fälle
verfolgt. Diese unterteilen sich in 7.400 neue Fälle und 6.262 Bestandsfälle.
7.432 Fälle konnten im Berichtszeitraum abgeschlossen werden. An erster Stelle
steht, wie bereits in den Jahren 2018/19, Fehlverhalten im Kontext der Pflege
und der häuslichen Krankenpflege mit 1.943 neuen Fällen. Allein in diesem
Bereich konnten 11,25 Millionen Euro aufgrund falsch und betrügerisch
abgerechneter Leistungen für die Versichertengemeinschaft gesichert werden.

Besonders brisant war ein Fall in Bayern im Oktober 2019. Der
Ermittlungsverdacht richtete sich gegen organisierte Kriminelle bei 13
Pflegediensten. Diese sollen gegenüber den Kranken- und Pflegekassen Leistungen
im großen Stil abgerechnet haben, die tatsächlich nicht erbracht worden sind.
Diese Leistungen stellten sich als medizinisch nicht notwendig heraus und
wurden durch Vorspiegelung falscher Tatsachen beziehungsweise durch
Gefälligkeitsgutachten von Ärzten erschlichen. Gegen zahlreiche Beteiligte
wurde noch keine Anklage erhoben, da die Ermittlungen der
Strafverfolgungsbehörden noch nicht abgeschlossen sind. Der finanzielle Schaden
laut Urteil beträgt über drei Millionen Euro. Es ist jedoch davon auszugehen,
dass die Kassen und Sozialhilfeträger tatsächlich in einer Höhe von bis zu neun
Millionen Euro finanziell geschädigt wurden.

Schwerpunktstaatsanwaltschaften und Betrugs-Präventionsdatenbank
„Die AOKs nehmen den gesetzlichen Auftrag zur Fehlverhaltensbekämpfung
gewissenhaft wahr und setzen dabei auf eine erfolgreiche Kooperation
untereinander. Dabei sind wir eng mit den bundesweiten und regionalen
Institutionen der Fehlverhaltensbekämpfung vernetzt“, sagt die
AOK-Vorstandsvorsitzende Carola Reimann. Für eine effiziente
Fehlverhaltensbekämpfung seien jedoch auch entsprechend ausgestattete
Ermittlungsbehörden notwendig, die es in Deutschland bisher nicht
flächendeckend gibt. Daher sollten in allen Bundesländern spezielle
Schwerpunktstaatsanwaltschaften eingeführt werden, die sich mit landesweiter
Zuständigkeit ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen
befassen.

Erkenntnisse des Bundeskriminalamtes über den bundesweit organisierten
Abrechnungsbetrug, zum Beispiel durch Pflegedienste, hätten aufgezeigt, dass
zur effektiven Verhinderung von Fehlverhalten eine organisationsübergreifende
GKV-Datenbank zur Betrugsprävention erforderlich ist. „Deshalb setzt sich die
AOK dafür ein, eine organisationsübergreifende Betrugspräventions-Datenbank für
Kranken- und Pflegekassen aufzubauen“, so Reimann.

Quelle: AOK Bundesverband, 22.12.2022

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