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Mit Statistik und KI gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

Mit Statistik und KI gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen (Fraunhofer-Institut).

Abrechnungsbetrug von Vertragsärzten oder ambulanten Pflegediensten stehen im Gesundheitswesen seit Jahren im Fokus der Untersuchungen und medialen Diskussion. Das Fraunhofer-Institut für Techno- und Wirtschaftsmathematik ITWM unterstützt mit neuen Methoden bei...

Abrechnungsbetrug von Vertragsärzten oder ambulanten Pflegediensten stehen im Gesundheitswesen seit Jahren im Fokus der Untersuchungen und medialen Diskussion. Das Fraunhofer-Institut für Techno- und Wirtschaftsmathematik ITWM unterstützt mit neuen Methoden
bei der effizienten Aufklärung.

Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen führen deutschlandweit zu
großen Schäden in den Sozialversicherungen. Es entstehen enorme Kosten von
geschätzt circa 14 Milliarden Euro[1] jährlich für die Solidargemeinschaft und
die Fallzahlen sind stark steigend. Um solche Betrugsnetzwerke aufdecken zu
können, werten Ermittlungsbehörden und Krankenkassen mit viel Aufwand große
Mengen an Daten aus, die viele einzelne Elementen wie E-Mails, Kontobewegungen
oder Abrechnungsdaten enthalten.

Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihre Verbände und der
GKV-Spitzenverband haben gem. §§ 197a SGB V, 47a SGB XI eigene »Stellen zur
Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen« eingerichtet. Diese
Ermittlungs- und Prüfungsstellen gehen allen Hinweisen nach, die auf
Unregelmäßigkeiten im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken-
und Pflegeversicherung hindeuten. Dass bei den komplexen Leistungsbeziehungen
in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung umfangreiches Spezialwissen
erforderlich ist, zeigt beispielhaft die neu errichtete »Zentralstelle zur
Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen in Bayern« (ZKG),
welche am 10.09.2020 vorgestellt wurde. Das Fraunhofer ITWM hilft mit seiner
langjährigen Expertise in den Bereichen Abrechnungsprüfung und
Schadenshochrechnung, solche Ermittlungen effizienter zu gestalten.

Neue Methoden sparen Zeit und helfen Personal bei Abrechnungsprüfung
Eine effektive Bekämpfung von Abrechnungsbetrug in der ambulanten Pflege ist
besonders aufwändig. Aufgrund der speziellen Situation ist der Nachweis einer
Beanstandung bei einzelnen Leistungen sehr schwierig. Viele »kleine« Leistungen
spielen hier eine Rolle und auch die mögliche Demenz von Patientinnen und
Patienten kann für Betrug ausgenutzt werden. Für die Überprüfung fehlen meist
Zeit und das geschulte Personal. Expertinnen und Experten des Fraunhofer ITWM
unterstützen die Verantwortlichen – wie Strafverfolgungsbehörden – nicht nur
mit Erfahrungswissen. Das Fraunhofer ITWM hat zudem effiziente Methoden
entwickelt, die schnellere Abrechnungsprüfungen realisieren.

Speziell die Schadenshochrechnung ist hier zu nennen, welche eine erhebliche
Entlastung für die Ermittelnden bedeutet. »Unsere Berechnungen geben den
Ermittlungsbehörden die Möglichkeit zuverlässig Fälle zu verfolgen, die
aufgrund der Menge an kleinen Einzelschäden nicht vollständig ermittelt werden
können. Wir entlasten die Ermittlungsbehörden so ganz erheblich«, erklärt Dr.
Elisabeth Leoff vom Fraunhofer ITWM. »In einzelnen Fällen arbeiten Ermittelnde
nur noch einen Monat an einer Überprüfung, die vorher ein halbes Jahr gedauert
hat«.

Workshops und Seminare zur Schadenshochrechnung
Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des Fraunhofer ITWM bieten eigens
für die Schadenshochrechnung konzipierte Workshops und Schulungen an, welche
die Schadenshochrechnung mittels der Statistikumgebung »R« vermitteln. Durch
zielgruppenorientierte Fortbildungsveranstaltungen, beispielweise im Rahmen des
Erfahrungsaustausches beim GKV-Spitzenverband, werden die zuständigen
Mitarbeitenden der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und Vertreter der
Strafverfolgungsbehörden sensibilisiert. Sie lernen, wie sie Statistik
effizient, zeitsparend und gegen Fehler stabil für Datenauswertungen und für
Schadenshochrechnungen beim Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen einsetzen
können.

Die Verfahren des Fraunhofer ITWM sind universal anwendbar. Somit lassen sich
die Algorithmen nicht nur beim Abrechnungsbetrug von Vertragsärzten oder
ambulanten Pflegediensten anwenden, sondern auch für andere Ermittlungen. In
den konkreten Fällen wird die statistische Methodik in enger Zusammenarbeit mit
den Ermittlungsbehörden und Krankenkassen bestmöglich auf die Einzelfälle
angepasst.

Quelle: Fraunhofer-Institut, 29.09.2020

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erschienen am Donnerstag, 01.10.2020
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