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Verlängertes stationäres EKG-Monitoring nach ischämischem Schlaganfall entdeckt häufiger Vorhofflimmern

Verlängertes stationäres EKG-Monitoring nach ischämischem Schlaganfall entdeckt häufiger Vorhofflimmern (Deutsche Schlaganfallgesellschaft).

Vorhofflimmern (VHF) ist ein wichtiger Schlaganfall-Risikofaktor. Betroffene werden nach einem ischämischen Schlaganfall zur Rezidiv-Prophylaxe antikoaguliert. Patientinnen und Patienten ohne bekanntes VHF erhalten hingegen Thrombozytenfunktionshemmer, die in der Schlaganfallprävention bei VHF...

Vorhofflimmern (VHF) ist ein wichtiger Schlaganfall-Risikofaktor. Betroffene werden nach einem ischämischen Schlaganfall zur Rezidiv-Prophylaxe antikoaguliert. Patientinnen und Patienten ohne bekanntes VHF erhalten hingegen Thrombozytenfunktionshemmer, die in der Schlaganfallprävention bei VHF weit
weniger effektiv sind. Ein intermittierendes VHF kann der Standarddiagnostik
entgehen. Die aktuell publizierte „The Impact of MONitoring for Detection of
Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke“ (MonDAFIS)-Studie [1] untersuchte den
Einfluss eines additiven EKG-Monitorings über bis zu sieben Tage auf die Rate
der oralen Antikoagulation nach zwölf Monaten.

Vorhofflimmern (VHF) ist ein bedeutsamer Schlaganfall-Risikofaktor. Bekannt
ist, dass Menschen mit VHF ein vier- bis fünffach erhöhtes Risiko haben, eine
zerebrale Ischämie zu erleiden. Hintergrund: Flimmern die Vorhöfe, können sich
dort kleine Blutgerinnsel bilden, die mit dem Blutstrom über die Herzkammer,
Aorta und die Halsschlagadern in die Hirnarterien gelangen und zu einem
Gefäßverschluss führen können. Die Folge ist ein ischämischer Schlaganfall. Das
Elektrokardiogramm (EKG) des Herzens gehört daher zu Standarddiagnostik nach
einem Schlaganfall, um VHF als mögliche Ursache zu erkennen und durch eine
antikoagulatorische Therapie das Risiko eines Schlaganfall-Rezidivs zu senken.
Viele Betroffene haben allerdings initial keine VHF-spezifischen Symptome und
nur ein intermittierend bestehendes VHF, das daher nur bei einer verlängerten
EKG-Ableitung erkannt wird. Bei Patientinnen/Patienten mit einem Schlaganfall
ohne bis dato bekanntes VHF wird daher stationär auch mindestens ein
24-Stunden-Langzeit-EKG durchgeführt. Leitlinien empfehlen nunmehr eine
EKG-Aufzeichnung über 72 Stunden, um ein intermittierendes VHF zu entdecken und
die Betroffenen leitliniengerecht zu behandeln. Ziel ist, das Risiko für
Schlaganfallrezidive bestmöglich zu senken.

Die „The Impact of MONitoring for Detection of Atrial Fibrillation in Ischemic
Stroke“ (MonDAFIS)-Studie [1], die in Lancet Neurology publiziert wurde, ist
eine Investigator-initiierte Studie unter Federführung des Centrums für
Schlaganfallforschung Berlin und unter Beteiligung des Instituts für Klinische
Epidemiologie und Biometrie der Julius-Maximilian-Universität Würzburg. Das
Ziel der Studie war es, den Einfluss eines bis zu maximal sieben Tage
verlängerten additiven EKG-Monitorings bei stationär behandelten Patientinnen
und Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer
Attacke (TIA) auf die Rate der oralen Antikoagulation nach zwölf Monaten zu
erheben. Weiterhin wurde die Rate an stationär neu diagnostiziertem VHF
ausgewertet. Ein weiterer sekundärer Endpunkt war die Summe aus
Schlaganfall-Rezidiven, Myokardinfarkten, schweren Blutungen und
Gesamtmortalität nach 24 Monaten.

Zwischen Dezember 2014 und September 2017 wurden insgesamt 3.465
Schlaganfallpatienten in 38 zertifizierten deutschen Stroke Units in die Studie
eingeschlossen und randomisiert. 1.730 Patientinnen und Patienten erhielten die
stationäre Standarddiagnostik, 1.735 wurden in den Interventionsarm
randomisiert und erhielten zusätzlich ein EKG-Monitoring über bis zu sieben
Tage. Nach zwölf Monaten zeigte sich, dass 13,7 Prozent der Patientinnen und
Patienten in der Interventionsgruppe und 11,8 Prozent der Patientinnen und
Patienten in der Kontrollgruppe eine orale Antikoagulation erhielten, dieser
Unterschied zwischen den Gruppen war jedoch nicht signifikant (p=0,134). Die
Rate der Patientinnen und Patienten, bei denen stationär ein VHF diagnostiziert
wurde, war jedoch in der Interventionsgruppe signifikant höher als in der
Kontrollgruppe (5,8 Prozent vs. 4,0 Prozent, p=0,024). Die anderen sekundären
Endpunkte unterschieden sich nicht signifikant, was laut Studienleiter
Professor Dr. Matthias Endres von der Klinik für Neurologie der Charité- Berlin
auch nicht verwunderlich sei: „Die Unterschiede bezüglich der Antikoagulation
nach zwölf Monaten waren nicht signifikant, so dass nicht zu erwarten war, dass
es einen Einfluss auf Rezidivereignisse gab.“

Doch wie lässt sich der neutrale Ausgang der MonDAFIS Studie erklären? „Das
hatte mehrere Gründe“, erklärt der Studienkoordinator Professor Dr. Karl Georg
Häusler, Neurologische Klinik des Universitätsklinikums Würzburg: „Durch den
pragmatischen Ansatz der Studie wurden auch Schlaganfallpatienten
eingeschlossen, die ein vergleichsweise niedriges Risiko für VHF haben. So
waren 43 Prozent aller Patientinnen und Patienten bei Studieneinschluss jünger
als 65 Jahre alt. Zudem wurde in der Kontrollgruppe häufiger als erwartet ein
VHF diagnostiziert, was eine Sensibilisierung der Behandler für die Risiken
eines VHF verdeutlicht.“ „Ein weiterer Faktor war die Tatsache, dass ein Teil
der Studienpatienten aus anderen Gründen antikoaguliert wurde, zum Beispiel
aufgrund eines persistierenden Foramen ovale oder einer tiefen
Beinvenenthrombose“, ergänzt Professor Endres.

Professor Dr. med. Wolf-Rüdiger Schäbitz, Pressesprecher der Deutschen
Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), sieht in den Studiendaten ein Qualitätsmerkmal
der Schlaganfallversorgung in Deutschland. „Die Tatsache, dass es auch in der
Kontrollgruppe nicht zur Untertherapie kam und Rezidivereignisse zwischen den
Gruppen nicht unterschiedlich waren, demonstriert auch die hohe
Versorgungsqualität auf unseren Stroke-Units.“

Was also kann aus den vorliegenden Daten für den klinischen Alltag
geschlussfolgert werden? Das pragmatische Fazit von Professor Dr.
Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft Neurologie
(DGN), lautet, ein EKG-Monitoring zumindest bei älteren
Schlaganfallpatientinnen und -patienten über 65 Jahre bis zur stationären
Entlassung fortzuführen. „Die Intervention führt bei Risikopatientinnen und
-patienten zu einer höheren Diagnoserate von VHF – und ist darüber hinaus
relativ kostengünstig.“

Literatur

[1] Prof Karl Georg Haeusler, MD, Prof Paulus Kirchhof, MD, Claudia Kunze, BA,
Serdar Tütüncü, MD, Cornelia Fiessler, PhD, Carolin Malsch, MSc et al.
Systematic monitoring for detection of atrial fibrillation in patients with
acute ischaemic stroke (MonDAFIS): a randomised, open-label, multicentre study.
The Lancet Neurology 2021; 20(6):426-436. Published ahead of print: 20 May,
2021. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(21)00067-3

Quelle: Deutsche Schlaganfallgesellschaft, 20.05.2021

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erschienen am Freitag, 21.05.2021