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Az. B 1 KR 13/19 R: Akutkrankenhaus hat Vergütungsanspruch, wenn es einen stationär rehabilitationsbedürftigen Versicherten bis zum Erhalt eines Reha-Platzes stationär weiterbehandelt myDRG Stellenmarkt Gesundheitswesen

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Az. B 1 KR 13/19 R: Akutkrankenhaus hat Vergütungsanspruch, wenn es einen stationär rehabilitationsbedürftigen Versicherten bis zum Erhalt eines Reha-Platzes stationär weiterbehandelt

Az. B 1 KR 13/19 R: Akutkrankenhaus hat Vergütungsanspruch, wenn es einen stationär rehabilitationsbedürftigen Versicherten bis zum Erhalt eines Reha-Platzes stationär weiterbehandelt (Pressemitteilung).

Der Reha-Träger trägt die Kosten, wenn ein Krankenhaus einen Versicherten weiterbehandelt, der aus medizinischen Gründen nicht mehr stationärer Krankenhausbehandlung bedarf, sondern nur noch stationärer medizinischer Reha, aber jedenfalls stationärer medizinischer...

Der Reha-Träger trägt die Kosten, wenn ein Krankenhaus einen Versicherten weiterbehandelt, der aus medizinischen Gründen nicht mehr stationärer Krankenhausbehandlung bedarf, sondern nur noch stationärer medizinischer Reha,
aber jedenfalls stationärer medizinischer Versorgung. Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts heute entschieden und die Revision der klagenden
Krankenkasse zurückgewiesen (Aktenzeichen B 1 KR 13/19 R).

Die Rechtsgrundsätze über ärztliche Notfallversorgung gelten entsprechend, wenn
Versicherte Anspruch auf stationäre medizinische Reha haben, aber nicht
zeitgerecht erhalten. Dies schließt die unbewusste Regelungslücke in SGB V und
SGB IX hinsichtlich stationärer medizinischer Reha im Notfall. Behandelt ein
nicht zur stationären medizinischen Reha zugelassenes Krankenhaus einen
krankenversicherten Patienten, der nur noch stationärer medizinischer
Reha-Leistungen bedarf, so lange stationär weiter, bis er einen Reha-Platz
erhält , hat es gegen den Reha-Träger für die Dauer der Notfallbehandlung
Anspruch auf Vergütung nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene
Krankenhäuser gelten. Es kann dem Krankenhaus nicht zugemutet werden, anstelle
seiner durch den Versorgungsauftrag bestimmten Leistungsstruktur im Notfall
hiervon abweichende spezifische stationäre medizinische Reha-Leistungen
anzubieten. Die Klägerin handelte als nicht zugelassener
Reha-Leistungserbringer im Notfall, da kein zugelassener Leistungserbringer für
die unmittelbar im Anschluss an die Krankenhausbehandlung erforderliche
Leistung verfügbar war.

Hinweise zur Rechtslage

§ 39 Abs 1 SGB V - Krankenhausbehandlung (in der hier maßgeblichen Fassung
durch Art 5 Nr 11 nach Maßgabe des Art 67 Gesetz vom 19.6.2001, BGBl I 1046 mWv
1.7.2001)

(1) … Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem
zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das
Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch
teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung
einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die
Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des
Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der
Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus
notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege,
Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die
akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum
frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.

§ 40 Abs 2 Satz 1, Abs 3 Satz 1 und 2 SGB V - Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation (in der hier maßgeblichen Fassung durch Art 1 Nr 26 GKV-WSG vom
26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007)

2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse
stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20
Abs. 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der
ein Vertrag nach § 111 besteht.

(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des
Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den
Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem
Ermessen. Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage,
Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei
denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend
erforderlich. …

§ 76 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V (in der hier maßgeblichen Fassung durch Art 6 Nr
17 Gesetz vom 28.5.2008, BGBl I 874, mWv 1.7.2008)

(1) Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassenen Ärzten, den medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten
Ärzten, den ermächtigten oder nach § 116b an der ambulanten Versorgung
teilnehmenden Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den
Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 2 Satz 2, den nach § 72a
Abs. 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und
Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern sowie den
Einrichtungen nach § 75 Abs. 9 frei wählen. Andere Ärzte dürfen nur in
Notfällen in Anspruch genommen werden. …

§ 111 Abs 1 SGB V (in der hier maßgeblichen Fassung durch Art 5 Nr 24 nach
Maßgabe des Art 67 Gesetz vom 19.6.2001, BGBl I 1046, mWv 1.7.2001)

Die Krankenkassen dürfen … Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
einschließlich der Anschlussheilbehandlung (§ 40), die eine stationäre
Behandlung, aber keine Krankenhausbehandlung erfordern, nur in …
Rehabilitationseinrichtungen erbringen lassen, mit denen ein Versorgungsvertrag
nach Absatz 2 besteht; … .

§ 7 SGB IX (idF durch Art 1 des Gesetzes vom 19.6.2001, BGBl I S 1046)

Die Vorschriften dieses Buches gelten für die Leistungen zur Teilhabe, soweit
sich aus den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden
Leistungsgesetzen nichts Abweichendes ergibt. Die Zuständigkeit und die
Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe richten sich nach den für den
jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen.

Quelle: Pressemitteilung, 19.11.2019

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erschienen am Dienstag, 19.11.2019
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