Az. B 1 KR 13/19 R: Hat ein Akutkrankenhaus Anspruch auf Vergütung, wenn es einen Versicherten, der nur noch stationärer medizinischer Reha-Leistungen bedarf, so lange stationär weiterbehandelt, bis er einen Reha-Platz erhält?
Az. B 1 KR 13/19 R: Hat ein Akutkrankenhaus Anspruch auf Vergütung, wenn es einen Versicherten, der nur noch stationärer medizinischer Reha-Leistungen bedarf, so lange stationär weiterbehandelt, bis er einen Reha-Platz erhält? (Pressemitteilung).
Aktenzeichen B 1 KR 13/19 R Wer die Kosten zu tragen hat, wenn ein Krankenhaus einen Versicherten weiterbehandelt, der aus medizinischen Gründen nicht mehr stationärer Krankenhausbehandlung bedarf, sondern nur noch stationärer medizinischer Reha, aber jedenfalls stationärer medizinischer Versorgung, ist umstritten. Darüber wird der 1. Senat des Bundessozialgerichts am Dienstag, 19. November 2019 um
11.45 Uhr, mündlich verhandeln und entscheiden (Aktenzeichen B 1 KR 13/19 R).
Die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen
Krankenhauses behandelte den 1938 geborenen, bei der beklagten Krankenkasse
Versicherten stationär ab 7.12.2009 wegen einer chronisch-obstruktiven
Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation. Auf den durch die Klägerin
veranlassten Antrag (30.12.2009) bewilligte die Beklagte (7.1.2010) eine
stationäre Anschlussheilbehandlung zur medizinischen Rehabilitation in der
Lungenfachklinik in Pfronten und informierte die Klägerin, der Versicherte
werde dort ab 27.1.2010 aufgenommen. Die Klägerin entließ den Versicherten an
diesem Tag zur nahtlosen Aufnahme in der Reha-Einrichtung. Sie berechnete und
erhielt von der Beklagten insgesamt 36 244,01 Euro (Fallpauschale, weitere
Vergütungsbestandteile nebst einem tagesbezogenen Entgelt für zehn Tage vom 17.
- 26.1.2010 wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer - OGVD). Die
Beklagte forderte später vergeblich 10 483,32 Euro zurück:
Krankenhausbehandlung sei jedenfalls ab dem 17.1.2010 nicht mehr erforderlich
gewesen. Die Beklagte rechnete 10 483,32 Euro gegenüber unstreitigen
Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter auf.
Die Vorinstanzen haben die Beklagte zur Zahlung dieses Betrags verurteilt. Die
Klägerin habe den Versicherten aus medizinischen Gründen erst am 27.1.2010 in
die Reha-Einrichtung entlassen können. Die Beklagte begehrt mit ihrer Revision,
die Klage abzuweisen.
Hinweise zur Rechtslage
§ 39 Abs 1 SGB V - Krankenhausbehandlung (in der hier maßgeblichen Fassung
durch Art 5 Nr 11 nach Maßgabe des Art 67 Gesetz vom 19.6.2001, BGBl I 1046 mWv
1.7.2001)
(1) … Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem
zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das
Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch
teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung
einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die
Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des
Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der
Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus
notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege,
Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die
akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum
frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.
§ 40 Abs 2 S 1, Abs 3 Satz 1 und 2 SGB V - Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation (in der hier maßgeblichen Fassung durch Art 1 Nr. 26 GKV-WSG vom
26.3.2007 I 378 mWv 1.4.2007)
2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse
stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20
Abs. 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der
ein Vertrag nach § 111 besteht.
(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des
Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den
Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem
Ermessen. Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage,
Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei
denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend
erforderlich. …
§ 111 Abs 1 SGB V (in der hier maßgeblichen Fassung durch Art 5 Nr 24 nach
Maßgabe des Art 67 Gesetz vom 19.6.2001, BGBl I 1046 mWv 1.7.2001)
Die Krankenkassen dürfen … Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
einschließlich der Anschlussheilbehandlung (§ 40), die eine stationäre
Behandlung, aber keine Krankenhausbehandlung erfordern, nur in …
Rehabilitationseinrichtungen erbringen lassen, mit denen ein Versorgungsvertrag
nach Absatz 2 besteht; … .
§ 7 SGB IX (idF durch (Artikel 1 des Gesetzes vom 19.6.2001, BGBl. I S. 1046)
Die Vorschriften dieses Buches gelten für die Leistungen zur Teilhabe, soweit
sich aus den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden
Leistungsgesetzen nichts Abweichendes ergibt. Die Zuständigkeit und die
Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe richten sich nach den für den
jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen.
Quelle: Pressemitteilung, 13.11.2019
