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Az. B 1 KR 31/18 R, B 1 KR 13/18 R und B 1 KR 11/19 R: Wirksamkeit einer Aufrechnung mittels Sammelüberweisung / Zeit der Therapie mittels High-Flow-Nasenkanüle HFNC keine Beatmungszeit myDRG Stellenmarkt Gesundheitswesen

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Az. B 1 KR 31/18 R, B 1 KR 13/18 R und B 1 KR 11/19 R: Wirksamkeit einer Aufrechnung mittels Sammelüberweisung / Zeit der Therapie mittels High-Flow-Nasenkanüle HFNC keine Beatmungszeit

Az. B 1 KR 31/18 R, B 1 KR 13/18 R und B 1 KR 11/19 R: BSG zur Wirksamkeit einer Aufrechnung mittels Sammelüberweisung / Zeit der Therapie mittels High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) ist keine Beatmungszeit (Terminbericht 34/19).

4) 12.15 Uhr - B 1 KR 31/18 R - St. A. Krankenhaus gGmbH ./. AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse Vorinstanzen: Sozialgericht Aachen - S 13 KR 175/17, 22.08.2017 Landessozialgericht...

4) 12.15 Uhr - B 1 KR 31/18 R - St. A. Krankenhaus gGmbH ./. AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse Vorinstanzen: Sozialgericht Aachen - S 13 KR 175/17, 22.08.2017 Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 593/17, 26.04.2018
Die Revision der beklagten KK ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. Hatte die
Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 830,23 Euro, erfüllte sie
den der klagenden Krankenhausträgerin zustehenden Vergütungsanspruch durch wirksame
Aufrechnung. Die Beklagte erklärte die Aufrechnung unter Berücksichtigung der Anforderungen
der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) wirksam. Sie benannte insbesondere "die
Leistungsforderungen", die Vergütungsansprüche der Klägerin, gegen die sie aufrechnen wollte,
genau im Sinne des § 9 S 2 PrüfvV. Die genaue Benennung fordert spezifische Angaben, die
Höhe und Identität der betroffenen Forderungen klären. Dem entsprach die Sammelüberweisung:
Sie benennt sämtliche Vergütungsansprüche der Klägerin mit Entlassdatum, Fall- und
Rechnungsnummer sowie dem konkreten Zahlbetrag. Gegen welche der dort aufgeführten
Forderungen die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch aufrechnete, folgt aus der
Auffangregelung des BGB zur Tilgungsreihenfolge. Die PrüfvV lässt die entsprechende
Anwendung dieser Vorschriften zu. Dies folgt aus Wortlaut, Regelungszweck und
Regelungssystem. Die Vertragspartner forderten gerade nicht mit den Worten des BGB, die
Forderungen und damit die Tilgungsreihenfolge zu "bestimmen". Sie wollten nicht den KKn die
Verpflichtung, aber auch das Recht einräumen, die Forderungen, gegen die aufgerechnet werden
soll, einseitig und endgültig zu bestimmen. Dies widerspräche auch dem Zweck der PrüfvV, ein
effizientes, konsensorientiertes Verfahren zu regeln. Das LSG wird nun festzustellen haben, dass
die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von
830,23 Euro erfüllt waren.
5) 12.50 Uhr - B 1 KR 13/18 R - Klinikum der Universität M ./. DAK-Gesundheit
Vorinstanzen:
Sozialgericht München - S 2 KR 1501/13, 01.10.2015
Bayerisches Landessozialgericht - L 5 KR 504/15, 13.03.2018
Der Senat hat auf die Revision der beklagten KK die vorinstanzlichen Urteile aufgehoben und die
Klage auf Zahlung weiterer 9150,41 Euro Vergütung nebst Zinsen abgewiesen. Der Kläger durfte
die Zeit der Therapie mittels High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) nicht als Beatmungszeit und damit
nicht mehr als 95 Beatmungsstunden kodieren. HFNC ist keine maschinelle Beatmung im Sinne
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der maßgeblichen Kodierregel DKR 1001h. Diese setzt voraus, dass der Patient intubiert oder
tracheotomiert oder bei intensivmedizinischer Versorgung die Beatmung über ein Maskensystem
erfolgt, wenn dieses an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt wird.
Die Therapie mit HFNC erfüllt keine dieser Voraussetzungen. Sie appliziert über die Nasenbrille
mit Schläuchen (Nasenkanülen) einen kontinuierlichen Luftstrom in die Nasenlöcher, der in den
Nasen-Rachen-Raum geleitet wird. Die Beatmung des Versicherten mittels HFNC wird auch nicht
dadurch einer maschinellen Beatmung gleichgestellt, dass nach der Kodierregel "zusätzlich ein
Kode aus 8-711 (…) anzugeben" ist, wenn bei Neugeborenen und Säuglingen eine maschinelle
Beatmung erfolgt. Die Beatmung des Versicherten mittels HFNC ist entgegen der Rechtsansicht
des LSG auch nicht als Entwöhnung einzubeziehen. Das LSG hat nicht festgestellt, dass die
tatsächlichen Voraussetzungen einer Entwöhnung erfüllt waren.
6) 13.30 Uhr - B 1 KR 11/19 R - M. Kliniken GmbH ./.
AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse
Vorinstanzen:
Sozialgericht Koblenz - S 12 KR 90/18, 01.06.2018
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 166/18, 07.02.2019
Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Der Klägerin stand ein weitergehender
Vergütungsanspruch in Höhe der geforderten 5887,71 Euro nebst Zinsen nicht zu. Die Klägerin
durfte im Behandlungsfall der Versicherten keine Beatmungsstunden kodieren. Die Behandlung
mittels High-Flow-Nasenkanüle ist weder eine maschinelle Beatmung im Sinne der maßgeblichen
Kodierregel (DKR 1001l Version 2017) noch ist sie durch die DKR einer solchen maschinellen
Beatmung gleichgestellt. Soweit die Kodierregeln eine "Atemunterstützung mit kontinuierlichem
positivem Atemwegsdruck (CPAP)" bei der Beatmungszeit von Neugeborenen und Säuglingen
berücksichtigen, beschränken sie sich auf Kodes, die eine Atemunterstützung durch Anwendung
von High-Flow-Nasenkanülen nicht einbeziehen. Die Versicherte wurde im fraglichen Zeitraum
auch nicht von einem Beatmungsg

Quelle: Terminbericht 34/19, 30.07.2019

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erschienen am Mittwoch, 31.07.2019
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