Az. B 1 KR 33/21 R: Wann darf ein Krankenhaus innovative Behandlungsalternativen einsetzen?
Az. B 1 KR 33/21 R: Wie kann nachgewiesen werden, dass eine Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet? (Terminvorschau 49/22).
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben grundsätzlich nur Anspruch auf Leistungen, wenn diese dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Ausnahmsweise können im Krankenhaus auch diesem Qualitätsmaßstab noch nicht entsprechende innovative Methoden zur Anwendung kommen,
wenn es um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und die Leistung das Potential einer erforderlichen
Behandlungsalternative bietet (so bereits Bundessozialgericht vom 25. März 2021
- B 1 KR 25/20 R). Die für die Praxis entscheidende Frage lautet: Wie kann
dieses Potential nachgewiesen werden?
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts wird hierüber am 13. Dezember 2022 ab
12.00 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal verhandeln und entscheiden (Aktenzeichen B
1 KR 33/21 R).
Der vom klagenden Krankenhaus behandelte Patient litt an einer schwerstgradigen
Lungenerkrankung (COPD) mit Lungenemphysem. Die Betroffenen leiden wegen einer
überblähten Lunge unter zunehmender Atemnot. Lebensqualität und Lebenserwartung
sind deutlich verringert. Bei stark fortgeschrittenen Erkrankungen bestanden
bis vor kurzem nur wenige anerkannte Therapieoptionen, etwa eine
Lungentransplantation oder eine chirurgische Entfernung des erkrankten
Lungengewebes. Das Krankenhaus behandelte den Patienten 2016 mit einer damals
noch nicht allgemein anerkannten Methode. Es implantierte ihm endoskopisch
Metallspiralen, so genannte Coils, in die Lunge, um die überblähten Bereiche zu
reduzieren. Die Krankenkasse weigerte sich deshalb, rund 23 000 Euro als
Vergütung zu zahlen.
Das Sozialgericht hat der Klage des Krankenhauses stattgegeben, im
Berufungsverfahren hat das Landessozialgericht die Klage abgewiesen. Mit der
Revision macht das Krankenhaus geltend, das Potential der Methode sei den
beteiligten Fachkreisen schon im Jahr 2016 bekannt gewesen.
Hinweise zur Rechtslage:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung
§ 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus
(in der vom 23.5.2015 bis 17.12.2019 geltenden Fassung)
(3) 1Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame
Bundesausschuss bisher keine Entscheidung … getroffen hat, dürfen im Rahmen
einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer
erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln
der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und
notwendig ist. 2Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag …
gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung … noch nicht
abgeschlossen ist.
Quelle: Pressemeldung, 07.12.2022
