Az. B 1 KR 37/25 B: Das BSG urteilte zur materiellen Präklusion und Aufrechnung
Az. B 1 KR 37/25 B: Krankenkasse darf nicht allein wegen nicht fristgerecht vorgelegter MDK-Unterlagen aufrechnen - zuerst muss die Aufrechnungsvoraussetzung geschaffen sein (Urteilsbegründung).
Das BSG hat die Nichtzulassungsbeschwerde einer Krankenkasse zurückgewiesen und dabei einen wichtigen Rechtssatz zur PrüfvV 2014 klargestellt: Allein der Umstand, dass ein Krankenhaus den angeforderten Entlassungsbericht nicht fristgerecht vorgelegt hat, berechtigt die Kasse nicht zur Aufrechnung – ohne abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit oder Abrechnungskorrektur nach § 8 PrüfvV 2014 fehlt die Aufrechnungsvoraussetzung des § 9 Satz 1 PrüfvV 2014.
BSG B 1 KR 37/25 B: Präklusion nach PrüfvV 2014 begründet keine Aufrechnungsbefugnis ohne abschließende Entscheidung der Krankenkasse
Kassel, 02.07.2026 18:29
Das BSG hat die Nichtzulassungsbeschwerde einer Krankenkasse zurückgewiesen und dabei einen wichtigen Rechtssatz zur PrüfvV 2014 klargestellt: Allein der Umstand, dass ein Krankenhaus den angeforderten Entlassungsbericht nicht fristgerecht vorgelegt hat, berechtigt die Kasse nicht zur Aufrechnung – ohne abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit oder Abrechnungskorrektur nach § 8 PrüfvV 2014 fehlt die Aufrechnungsvoraussetzung des § 9 Satz 1 PrüfvV 2014.
Im konkreten Fall hatte die Kasse nach ausgebliebener Vorlage des Entlassungsberichts schlicht mit dem gesamten Rechnungsbetrag von 41.360,70 Euro gegen unstreitige Forderungen aufgerechnet, ohne eine inhaltliche Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistung zu treffen.
Der BSG stellt klar: § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 bewirkt nur eine materielle Präklusion der konkret nicht fristgerecht vorgelegten Unterlagen – nicht die Beendigung des Prüfverfahrens und nicht die Entstehung eines aufrechenbaren Erstattungsanspruchs.
Das Prüfverfahren endet ausschließlich durch die abschließende Entscheidung der Kasse gemäß § 8 Satz 1 PrüfvV 2014 oder durch Fristablauf nach § 8 Satz 3 PrüfvV 2014.
MDK und Krankenkasse müssen auch im Präklusionsfall auf Basis der bekannten Tatsachengrundlagen – also aller nicht präkludierten Unterlagen – inhaltlich prüfen und entscheiden.
Das Prozessrisiko aus einer unzureichenden MDK-Anforderung trägt dabei die Krankenkasse.
Kernaussage in einem Satz: Eine Krankenkasse darf allein wegen nicht fristgerecht vorgelegter MDK-Unterlagen nicht aufrechnen – ohne abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit oder Abrechnungskorrektur fehlt die PrüfvV-2014-konforme Aufrechnungsvoraussetzung.
Krankenkassen hatten teils versucht, die Präklusion nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 als schnellen Weg zur vollständigen Vergütungsrückforderung zu nutzen, ohne den aufwendigeren Weg über eine inhaltliche MDK-Prüfung und abschließende Entscheidung nach § 8 PrüfvV zu gehen.
Für die Praxis bedeutet das, dass Kassen ihre Aufrechnungen künftig zwingend auf eine inhaltliche abschließende Entscheidung stützen müssen – was den Druck auf eine ordnungsgemäße MDK-Prüfung und ausreichende Unterlagenanforderung erhöht, da eine unzureichende Anforderung zu Lasten der Kasse geht.
