Az. B 1 KR 5/25 R: BSG zu Präklusion und Kryotherapie beim OPS 8-550
Az. B 1 KR 5/25 R: BSG mit Präzisierung der Anforderungen an den OPS 8-550.1 und Schärfung der Grenzen der Präklusion (Urteilsbegründung).
Das Bundessozialgericht hat unter dem Aktenzeichen B 1 KR 5/25 R das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 30. Januar 2025 aufgehoben und zur erneuten Verhandlung zurückverwiesen.
BSG präzisiert Anforderungen an OPS 8-550.1 und Grenzen der Präklusion im Prüfverfahren
Kassel, 22.07.2026
Streitgegenstand war die Vergütung einer stationären geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung mit einem Streitwert von 2.379,87 Euro.
Die klagende Klinik hatte OPS 8-550.1 kodiert und dafür 6.726,90 Euro nach DRG I41Z abgerechnet.
Die beklagte Krankenkasse forderte nach MDK-Prüfung 2.379,87 Euro zurück, da statt OPS 8-550.1 nur OPS 8-550.0 hätte kodiert werden dürfen.
Das BSG bestätigt zunächst, dass der teamintegrierte Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen nicht in jeder einzelnen Behandlungswoche erfüllt sein muss, sondern über den gesamten Behandlungszeitraum ausreicht.
Auch eine über 30 Minuten dokumentierte Kryotherapie ist grundsätzlich mit ihrer tatsächlichen Dauer als Therapieeinheit anrechenbar, eine hälftige Kürzung nach der Schlichtungsausschuss-Entscheidung KDE-372 scheidet hier aus zeitlichen Gründen aus.
Entscheidend ist jedoch, dass das BSG der Krankenkasse erlaubt, im Gerichtsverfahren auch nach Ablauf der Prüffrist weitere rechtliche Einwände nachzuschieben, sofern der ursprüngliche Prüfgegenstand davon erfasst bleibt.
Die bloße Mitteilung der wesentlichen Gründe nach § 8 Satz 2 PrüfvV 2016 entfaltet dabei keine Bindungswirkung, anders als die abschließende Entscheidung selbst nach § 8 Satz 1 PrüfvV 2016.
Damit kann die Kasse insbesondere geltend machen, die durchgeführte Komplexbehandlung sei unwirtschaftlich im Sinne von § 12 Abs. 1 SGB V gewesen und deshalb nicht kodierfähig, selbst wenn dieser Einwand ursprünglich nicht Teil der MDK-Begründung war.
Das LSG muss nun konkret prüfen, ob die durchgeführte Kryotherapie bei der Versicherten medizinisch indiziert war, ob eine ärztliche Anordnung nach § 15 Abs. 1 SGB V vorlag und ob die eingesetzten Therapieeinheiten tatsächlich geeignet waren, das Behandlungsziel der Komplexbehandlung zu erreichen.
Für das Medizincontrolling ist die entscheidende Weichenstellung dieses Urteils weniger die Auslegung der OPS-Mindestmerkmale selbst, die im Ergebnis klinikfreundlich ausfällt, sondern die Klarstellung zur Reichweite der Präklusion nach der PrüfvV: Krankenkassen können demnach ihre ursprüngliche Prüfbegründung im Klageverfahren um zusätzliche Wirtschaftlichkeitseinwände erweitern, solange der angezeigte Prüfgegenstand, hier die Kodierprüfung zu OPS 8-550.1, formal unverändert bleibt.
Das relativiert den in der Praxis oft als verlässlich angenommenen Schutz durch fristgerecht abgeschlossene MD-Prüfverfahren erheblich, denn Kliniken können sich künftig nicht mehr darauf verlassen, dass ausschließlich die ursprünglich benannten Gründe des MD Bestand haben, wenn eine Kasse den Fall vor Gericht bringt.
Praxisrelevant ist zudem die Feststellung, dass eine Kodierung selbst bei formal erfüllten OPS-Mindestmerkmalen an der allgemeinen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 12 SGB V scheitern kann, etwa wenn die konkrete Behandlung zur Zielerreichung ungeeignet war – das eröffnet Kassen ein zusätzliches Prüfinstrument jenseits der reinen OPS-Wortlautauslegung, das in Zeiten ohnehin verschärfter MD-Prüfquoten durch das GKV-BStabG zusätzliches Konfliktpotenzial birgt.
Für die Dokumentation in der Geriatrie bedeutet das Urteil, dass neben der reinen Erfüllung der OPS-Mindestmerkmale auch die medizinische Indikation einzelner Therapiemaßnahmen und die tatsächliche Eignung zur Zielerreichung lückenlos nachvollziehbar dokumentiert sein sollte, um solchen nachträglichen Wirtschaftlichkeitseinwänden vorzubeugen.
