Az. L 10 KR 677/24 KH: Begleitender OPS-Zusatzkode unmaßgeblich für stationäre Durchführung einer AOP
Az. L 10 KR 677/24 KH: Parallelentscheidung zur Nachlieferung der medizinischen Begründung bei AOP-Leistungen, Begründungspflicht für eine stationäre AOP-Leistung gemäß der Hauptprozedur (Urteilsbesprechung).
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat einer Klinik die volle Vergütung für eine stationär durchgeführte Leistenhernien-Operation zugesprochen, mit Streitwert 2.698,32 Euro.
LSG NRW: Auch bei OPS-Zusatzcode gilt Begründungspflicht nur für die Hauptprozedur, Nachlieferung bleibt möglich
Düsseldorf, 06.08.2026 15:47 Uhr
Bei einem Patienten war nach vorstationären Behandlungen eine endoskopische Hernienoperation (OPS 5-530.32) durchgeführt worden, zusätzlich kodiert mit dem Materialzusatzcode OPS 5-932.13 für das verwendete Netzmaterial.
Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung, da weder Kontextfaktoren noch eine fallindividuelle Begründung übermittelt worden waren.
Die Klinik reichte daraufhin eine Begründung nach: Postoperativ sei es zu niedrigem Blutdruck und später zu einer leichten Nachblutung gekommen, die Kontrollen erforderlich gemacht hätten.
Die Kasse hielt eine Nachlieferung für unzulässig und berief sich auf das Korrekturverbot des § 17c Abs. 2a KHG.
Das Sozialgericht Gelsenkirchen hatte die Klage zunächst abgewiesen, das LSG hob dieses Urteil nun vollständig zugunsten der Klinik auf.
Zur Frage des Zusatzcodes stellt das Gericht klar, dass der OPS 5-932.13 lediglich eine unselbstständige Zusatzkodierung zum eigentlichen Operationscode darstellt und daran nichts ändert, dass die Hauptleistung regelhaft ambulant erbringbar bleibt; ein solcher Material-Code kann also nicht isoliert eine Begründungspflicht auslösen oder umgehen.
Die am 19.09.2023 nachgereichte Begründung war laut Gericht inhaltlich ausreichend, da sie sich auf konkrete postoperative Komplikationen des Einzelfalls bezog.
Wie bereits in einem vorangegangenen Parallelverfahren desselben Senats bestätigt das Gericht, dass eine Nachlieferung der medizinischen Begründung nach Rechnungsstellung zulässig ist, da die formale Information nur Voraussetzung für die Fälligkeit, nicht für die Entstehung des Vergütungsanspruchs ist.
Das Korrekturverbot nach § 17c Abs. 2a KHG greift auch hier nicht, da es sich auf kodierungsrelevante Korrekturen an Diagnosen oder Prozeduren bezieht, während bei fehlender Begründung mangels Fälligkeit noch keine Prüffristen zu laufen begonnen haben.
Auch eine Ausschlussfrist aus der § 301-Vereinbarung besteht nicht, da weder eine ausdrückliche Rechtsfolge bei Verspätung geregelt noch eine entsprechende Regelungskompetenz der Vertragspartner vorhanden ist.
Zur Zulässigkeit der Klage bestätigt das Gericht erneut, dass ein vorheriges Erörterungsverfahren hier keine Voraussetzung war, da eine entsprechende Vereinbarung für Fälle außerhalb eines MD-Prüfverfahrens fehlt.
Der Zinsanspruch wurde in voller Höhe ab dem geltend gemachten Datum zugesprochen.
Die Revision wurde wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.
Dieses Urteil desselben Senats ergänzt die bereits besprochene Parallelentscheidung um eine weitere praxisrelevante Klarstellung zu Zusatzcodes: Wenn eine Hauptprozedur im AOP-Katalog gelistet ist, kann ein begleitender Materialcode wie hier für das Netzmaterial die Begründungspflicht nicht aushebeln, selbst wenn dieser Zusatzcode selbst nicht im Katalog geführt wird.
Für das Medizincontrolling bedeutet das, dass bei der Prüfung, ob eine Begründungspflicht für eine stationäre AOP-Leistung besteht, stets die eigentliche Hauptprozedur maßgeblich bleibt und nicht durch begleitende Zusatzkodierungen umgangen werden kann.
