Az. L 10 U 3371/23: Planung eines Folgeeingriffs schon beim Ersteingriff dokumentieren
Az. L 10 U 3371/23: Folgebehandlung nur bei geplanter Gesamtbehandlung höher vergütet (Versicherungsrecht Siegen).
Wer Folgebehandlungen über die Ursprungsdiagnose abrechnet, muss im Streitfall lückenlos nachweisen, dass der Folgeeingriff bereits beim Ersteingriff fest eingeplant war.
LSG Baden-Württemberg: Tracheostomaverschluss ohne initiale Planung nicht über Ursprungsdiagnose abrechenbar
Kreuztal, 11.07.2026
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat die Klage eines Krankenhauses auf Restvergütung von 2.615,58 Euro für den Verschluss eines Tracheostomas abgewiesen (Az. L 10 U 3371/23, Urteil vom 18.06.2026).
Die Klinik hatte den Eingriff im November 2021 unter der Hauptdiagnose S06.6 abgerechnet.
Diese Diagnose ging auf eine traumatische Subarachnoidalblutung aus einem Arbeitsunfall von 2019 zurück.
Damit war die DRG 802B mit einem Vergütungsanspruch von 6.917,03 Euro verbunden.
Die beklagte Berufsgenossenschaft zahlte nur 4.301,45 Euro nach DRG E02D mit der Hauptdiagnose Z43.0.
Maßgeblich für die Entscheidung war DKR D005d.
Danach bleibt die Ursprungsdiagnose nur dann Hauptdiagnose, wenn der Folgeeingriff bereits beim Ersteingriff im Gesamtbehandlungsplan feststand.
Die dilatative Tracheotomie 2019 sah keinen operativen Verschluss vor, da ein solches Stoma typischerweise spontan zugranuliert.
Erst eine plastische Tracheotomie im November 2019 machte einen operativen Verschluss überhaupt notwendig.
Das Gericht ließ einen Aufklärungsbogen von November 2021 nicht als Beleg für eine frühere Planung gelten.
Auch ein Abklebeversuch im April 2021 änderte an der fehlenden initialen Planung nichts.
Das Argument, ein Stomaverschluss gehöre bei jeder Tracheotomie regelhaft zum Behandlungsplan, verwarf das Gericht mit Verweis auf die Unterscheidung zwischen dilatativer und plastischer Tracheotomie.
Mit dem Wegfall der Hauptforderung entfiel auch der geltend gemachte Zinsanspruch.
Die Revision wurde nicht zugelassen, das Urteil ist rechtskräftig.
Das Urteil zieht die Konsequenzen aus einer Kodierrichtlinie, die zeitlich denkbar unglücklich formuliert ist – DKR D005d verlangt im Prinzip eine Prognose zum Zeitpunkt des Ersteingriffs, obwohl der reale Heilungsverlauf in der Traumatologie naturgemäß erst später Klarheit über Folgeeingriffe schafft.
Für das Medizincontrolling folgt daraus ein Bürokratie-Alarm: Bei Polytrauma-Fällen mit absehbar komplexem Verlauf sollte der initiale Therapieplan möglichst breit alle denkbaren Folgeeingriffe benennen, auch wenn das im Einzelfall wie eine medizinische Überplanung wirkt...
