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Az. L 11 KR 1288/21: Hinsichtlich der Zuordnung zu einem Pflegebedarf (hier: OPS 9-984.9) ist auf den Bescheid der Pflegekasse abzustellen

Az. L 11 KR 1288/21: Hinsichtlich der Zuordnung zu einem Pflegebedarf (hier: OPS 9-984.9) ist auf den Bescheid der Pflegekasse abzustellen (Urteilsbegründung).

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 04.03.2021 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 228,59 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten...

[...] Damit regelt die Pflegekasse in der Sache, ab wann
Pflegebedürftigkeit mit welchem Pflegegrad vorliegt. Der Zeitpunkt des
Bescheiderlasses ist für die Regelung des Leistungsbeginns sowie den Beginn der
Zuordnung zu einem Pflegegrad rechtlich irrelevant. Unter Zugrundlegung dessen
liegt ein Wechsel iSd Hinweissatzes 2 vor, wenn die Pflegekasse durch einen
Bescheid ihren Versicherten/den Patienten einem anderen Pflegegrad mit Wirkung
ab einem Zeitpunkt, der zeitlich in den stationären Aufenthalt fällt, zuordnet.
Hinweissatz 3 betrifft die Konstellation, dass der Versicherte vor bzw während
seines stationären Aufenthalts bei seiner Pflegekasse Pflegeleistungen und
damit mindestens die Einstufung in Pflegegrad 1 beantragt hat, jedoch noch
keine Entscheidung der Pflegekasse über die Gewährung von Pflegeleistungen und
die Zuordnung zu einem Pflegegrad vorliegt. Dies ist mit dem OPS-Kode 9-984.b
anzugeben. Der Hinweissatz 4 betrifft den Fall, dass die Pflegekasse gegenüber
dem Patienten bereits eine Leistungsentscheidung und eine Zuordnung zu einem
Pflegegrad getroffen hat und der Patient eine Höherstufung des vorliegenden, dh
durch die Pflegekasse festgestellten, Pflegegrades beantragt hat, jedoch (noch)
keine Leistungsentscheidung der Pflegekasse vorliegt. Dann ist neben dem Kode
aus 9-984.6 bis 9-984.9 nach Maßgabe der bisherigen Entscheidung der
Pflegekasse zusätzlich der Kode 9-984.b anzugeben.
[...]

Quelle: Urteilsbegründung, 29.12.2021

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erschienen am Donnerstag, 30.12.2021