Az. L 11 KR 3927/25: Ohne MD-Gutachten kann die Krankenkasse sich kein Bild über medizinische Sachverhalte verschaffen
Az. L 11 KR 3927/25: Verzicht der Krankenkasse auf ein MD-Prüfverfahren führt zu Beweiserleichterung zugunsten des Krankenhauses (Urteilsbegründung).
Die Rechnung wurde am 10. November 2024 fällig, weil das Krankenhaus seine Informationspflichten nach § 301 SGB V mit der Übermittlung der medizinischen Begründung (MBEG) am 4. November 2024 vollständig erfüllt hatte und die gesetzliche Zahlungsfrist von fünf Tagen nach Rechnungseingang galt.
Die MBEG war inhaltlich ausreichend, da das Krankenhaus fallindividuell begründete, warum ausnahmsweise eine stationäre statt ambulanter Behandlung erforderlich war – konkret wegen starker Schmerzen durch einen Hornhautdefekt und einem erhöhten Infektionsrisiko durch den Einsatz des Zellgifts Mitomycin C.
Da die Krankenkasse kein Prüfverfahren beim Medizinischen Dienst einleitete, lief die Viermonatsfrist des § 275c SGB V ab, womit das Krankenhaus von seiner Mitwirkungspflicht entbunden wurde und eine Beweiserleichterung zu seinen Gunsten eintrat.
Die verbleibenden Zweifel an der Notwendigkeit der stationären Behandlung gingen damit zu Lasten der Krankenkasse, die sich nicht darauf berufen konnte, die stationäre Behandlungsbedürftigkeit sei nicht hinreichend belegt.
Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses war somit vollumfänglich berechtigt, inklusive Verzinsung ab dem 10. November 2024 gemäß dem einschlägigen Landesvertrag.
