Az. L 11 KR 717/18 ZVW: Die Gleichsetzung des Begriffs der Gewöhnung mit der Abhängigkeit vom Respirator aufgrund der medizinischen Notwendigkeit der maschinellen Beatmung widerspricht der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
Az. L 11 KR 717/18 ZVW: Die Gleichsetzung des Begriffs der Gewöhnung mit der Abhängigkeit vom Respirator aufgrund der medizinischen Notwendigkeit der maschinellen Beatmung widerspricht der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Pressemitteilung).
Das Landessozialgericht stellt klar, dass der Weg versperrt ist, aus der medizinischen Notwendigkeit der maschinellen Beatmung auf eine Gewöhnung zu schließen. Urteil vom 23. Juli 2019, Aktenzeichen L 11 KR 717/18 ZVW
Der Versicherte, bei dem ein generalisierter epileptischer Anfall mit Verdacht
auf eine Aspirationspneumonie und Tachypnoe diagnostiziert worden war, wurde
bei Fieber bis 41º C in einem komatösen Zustand von einem anderen Krankenhaus
auf die Stroke Unit der Neurologischen Klinik der Klägerin verlegt. Bei
beginnender Sepsis wurde eine Antibiose begonnen. Nachdem nach einer
aufgetretenen Magenblutung ein hämodynamisch stabiler Zustand eingetreten war,
erfolgte wegen einer Ateminsuffizienz eine Behandlung auf der
anästhesiologischen Intensivstation. Der Versicherte wurde mittels eines
Gerätes nichtinvasiv beatmet, im Wechsel mit Spontanatmung unter einer
Sauerstoffinsufflation. Die selbstständige, kontinu-ierlich ablaufende Atmung
wurde durch eine Maskenbeatmung (CPAP) unterstützt.
Die Klägerin verlangte Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung unter
Einschluss von Zeiten der Entwöhnung vom Respirator (Beatmungsgerät), welche
sie auf mehr als 6.000 € beliefen, was die beklagte Krankenkasse ablehnte. Das
Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung des vollständigen
Rechnungsbetrages, das Landessozialgericht (LSG) wies die Berufung zurück.
Auf die vom Bundessozialgericht (BSG) zugelassene Revision der Beklagten hat es
mit der Entscheidung vom 19. Dezember 2017 (B 1 KR 18/17 R) das Urteil des LSG
aufgehoben sowie die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung
zu-rückverwiesen. Spontanatmungsstunden seien nur dann als Beatmungsstunden
mitzuzählen, wenn der Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Pha-se
der Entwöhnung erfolge. Schon begrifflich setze eine Entwöhnung eine zuvor
erfolgte Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraus. Nach den getroffenen
tatsächlichen Feststellungen des LSG stehe nicht fest, dass die Klägerin den
Versi-cherten von der maschinellen nichtinvasiven Beatmung wegen
vorausgegangener Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eigens entwöhnt habe mit
der Folge, dass dies die Klägerin bei der Rechnungsstellung zur Kodierung von
mehr als 95 Beatmungsstunden berechtigte.
Im wiedereröffneten Berufungsverfahren legte der bestellte Sachverständige dar,
in der Beatmungsmedizin existiere der Begriff der Gewöhnung und damit eine
Defini-tion ebenso wenig wie eine Methode, diesen Zustand zu ermitteln. Aus der
Be-griffserklärung für die Entwöhnung sei daher abzuleiten, dass unter ihr vom
Respi-rator die Übertragung der Atemarbeit und -regulation auf den Patienten zu
verste-hen sei. Im Umkehrschluss beschreibe die vorherige Gewöhnung einen
Zustand, in dem Atemarbeit oder -regulation durch das Beatmungsgerät teilweise
oder vollstän-dig habe übernommen werden müssen und damit eine Abhängigkeit
vorgelegen habe. Diese sei gegeben, wenn der Gasaustausch oder die Ventilation
aus eigener Kraft nicht ausreichend seien und die daraus resultierende
hypoxämische oder hy-perkapnische Ateminsuffizienz nur durch eine maschinelle
Beatmung behandelt werden könne.
Das LSG hob die erstinstanzliche Entscheidung auf und wies die Klage ab. Nach
den bindenden Vorgaben des BSG ist der Begriff der Entwöhnung nach den
Deut-schen Kodierrichtlinien (DKR) 1001h enger zu verstehen als der in der
medizini-schen Fachsprache vorkommende Begriff des „Weaning“ (Entwöhnung vom
Respi-rator). Der Sachverständige begründete die angenommene Gewöhnung an die
ma-schinelle Beatmung mit der durch ihren Beginn belegten Abhängigkeit. Die
Gleich-setzung des Begriffs der Gewöhnung mit ihr vom Respirator aufgrund
medizini-scher Notwendigkeit der maschinellen Beatmung widerspricht jedoch den
Vorgaben des BSG. Dieses wies ausdrücklich darauf hin, dass eine Notwendigkeit
der Beat-mung aus anderen Gründen, etwa wegen einer noch nicht beherrschten
Sepsis, nicht ausreicht. Dem LSG war daher der Weg versperrt, aus der
medizinischen Not-wendigkeit der maschinellen Beatmung auf eine Gewöhnung zu
schließen. Andere Anhaltspunkte hierfür ließen sich dem Gutachten des
Sachverständigen nicht ent-nehmen.
Rechtsgrundlagen
§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)
Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren
Kostenträgern mit fol-genden Entgelten abgerechnet: Fallpauschalen nach dem auf
Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog.
§ 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntG
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten
Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen
Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die
Vertragsparteien nach § 11 insbesondere einen Fallpauschalen-Katalog nach § 17b
Abs. 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes einschließlich der
Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verle-gungsfällen und zur
Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden
Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (effektive Bewertungsrelationen).
Quelle: Pressemitteilung, 23.07.2019
