Az. L 5 KR 738/16 Krankenhaus muss Aufwandspauschalen an Krankenkasse zurueckzahlen
Az. L 5 KR 738/16: Krankenhaus muss Aufwandspauschalen an Krankenkasse zurückzahlen (Justiz NRW).
Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten Landessozialgericht erklärt höchstrichterliche Rechtsprechung für rückwirkend anwendbar Essen. Das Landessozialgericht (LSG) hat in seinem jüngst veröffentlichten Urteil vom 13.12.2018 eine Krankenhausbetreiberin auf
die Berufung einer Krankenkasse hin zur Rückzahlung von Aufwandspauschalen verurteilt (Az. L 5 KR 738/16).
Die Beklagte hatte der Klägerin für 71 stationäre Behandlungsfälle jeweils eine
Vergütungsrechnung übermittelt. Da die anschließende Prüfung des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in keinem dieser Fälle zu einer
Minderung des Abrechnungsbetrages führte, zahlte die Klägerin der Beklagten
nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V jeweils eine Aufwandspauschale i.H.v. 300 €.
Später forderte die Klägerin von der Beklagten die Aufwandspauschalen mit der
Begründung zurück, die Zahlungen seien unter Berücksichtigung der Urteile des
Bundessozialgerichts (BSG) vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R – und vom 14.10.2014
– B 1 KR 26/13 R – zu Unrecht erfolgt. Dieser Rechtsprechung hat sich das LSG –
anders als noch das SG Aachen – nun angeschlossen und diese zudem für vor
diesen Urteilen liegende Zeiträume für anwendbar erklärt.
Das BSG habe entschieden, dass § 275 Abs. 1c SGB V auf sachlich-rechnerische
Richtigkeitsprüfungen keine Anwendung finde. Um solche habe es sich hier
gehandelt. Denn ausweislich der an den MDK gerichteten Prüffragen sei es nicht
etwa um die Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung als solcher
oder deren Dauer (sog. Auffälligkeitsprüfungen) gegangen, sondern
ausschließlich um die Korrektheit der übermittelten Abrechnungsdaten, die für
die Bestimmung der abzurechnenden Entgelte maßgebend seien (richtige Kodierung
von Haupt- und Nebendiagnosen; Korrektheit von Prozeduren, Zusatzentgelten und
Beatmungsstundenanzahl).
Die vom BSG aufgestellten Grundsätze seien auch rückwirkend anzuwenden.
Insbesondere habe in dem hier fraglichen Zusammenhang bis Juli 2014 keine
gefestigte Rechtsprechung bestanden, aus der sich eine Vertrauensgrundlage für
das Behaltendürfen bereits ausgezahlter Aufwandspauschalen ableiten ließe.
Das LSG hat die Revision zugelassen.
Quelle: Justiz NRW, 04.04.2019
