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Az. S 19 KR 7070/16: Ein Krankenhaus ist nicht verpflichtet, für die Abrechnung der Prozedur 8-981.1 (OPS 2012) die entsprechenden gesamten Strukturmerkmale ohne Vorliegen von konkreten Zweifeln seitens der Krankenkasse, nachzuweisen myDRG Stellenmarkt Gesundheitswesen

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Az. S 19 KR 7070/16: Ein Krankenhaus ist nicht verpflichtet, für die Abrechnung der Prozedur 8-981.1 (OPS 2012) die entsprechenden gesamten Strukturmerkmale ohne Vorliegen von konkreten Zweifeln seitens der Krankenkasse, nachzuweisen

Az. S 19 KR 7070/16: Ein Krankenhaus ist nicht verpflichtet, für die Abrechnung der Prozedur 8-981.1 (OPS 2012) die entsprechenden gesamten Strukturmerkmale ohne Vorliegen von konkreten und substantiierten Zweifeln seitens der Krankenkasse, nachzuweisen (Sozialgericht Stuttgart).

1. Ein Krankenhaus ist nicht verpflichtet, für die Abrechnung der Prozedur Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: mehr als 72 Stunden (Nr. 8-981.1 OPS 2012) die entsprechenden gesamten Strukturmerkmale ohne Vorliegen...

1. Ein Krankenhaus ist nicht verpflichtet, für die Abrechnung der Prozedur Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: mehr als 72 Stunden
(Nr. 8-981.1 OPS 2012) die entsprechenden gesamten Strukturmerkmale ohne
Vorliegen von konkreten und substantiierten Zweifeln seitens der Krankenkasse,
nachzuweisen (Urteil vom 31.10.2018, S 19 KR 7070/16, Berufung anhängig: L 4 KR
4398/18).

Streitig war eine Krankenhausvergütung. Die beklagte Krankenkasse zweifelte das
Vorliegen der Voraussetzungen der seitens des klägerischen Krankenhauses
abgerechneten Prozedur „Neurologische Komplexbehandlung des akuten
Schlaganfalls: mehr als 72 Stunden“ (Nr. 8-981.1 OPS 2012) an. Nachdem im
gerichtlichen Verfahren die gesamte Patientenakte dem MDK zu Überprüfung
übersandt wurde, kam dieser zu dem Ergebnis, dass die Dokumentation zum OPS
2012 8-981.1 vollständig gewesen ist. Daraufhin forderte die Beklagte die
Klägerin auf, das Vorliegen der strukturellen Mindestmerkmale dieser Prozedur
(unter anderem die 24-stündige ärztliche Anwesenheit, die 24- stündige
Verfügbarkeit der zerebralen Angiographie, der digitalen
Subtraktionsangiographie, der CT Angiographie oder der MR Angiographie, die
kontinuierliche Möglichkeit zur Fibrinolysetherapie des Schlaganfalls sowie der
unmittelbare Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu
gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen
Behandlungsmaßnahmen) nachzuweisen. Diese Strukturmerkmale habe der MDK nicht
überprüft. Die Klägerin lehnte dies ab.

Die Kammer verurteilte die Beklagte zur Zahlung der eingeklagten
Krankenhausvergütung. Die Klägerin sei nicht verpflichtet, die für die
Abrechnung des oben genannten OPS erforderlichen gesamten Strukturmerkmale ohne
Vorliegen von konkreten und substantiierten Zweifeln seitens der Beklagten
nachzuweisen. Weder die Beklagte noch der MDK haben Anhaltspunkte angegeben,
wieso welches Strukturmerkmale wann genau nicht vorgelegen haben soll. Solche
Anhaltspunkte seien auch sonst nicht ersichtlich gewesen. Es existiere keine
generelle Verpflichtung der Klägerin für den Einzelfall der Abrechnung die
gegebenenfalls erforderlichen strukturellen Merkmale nicht nur im Einzelnen
darzulegen, sondern auch nachzuweisen. Dies würde die Anforderungen für die
Leistungsabrechnung eines Krankenhauses in nicht gerechtfertigter Weise
überspannen, da es zu einem hohen Verwaltungsaufwand führen würde. Zudem
bestünden auch datenschutzrechtliche Bedenken gegen eine generelle
Verpflichtung der Klägerin alle Strukturmerkmale gegenüber der Beklagten
dazulegen und nachzuweisen. Es handele sich bei diesen Nachweisen auch nicht um
Sozialdaten im Sinne des § 276 Abs. 2 SGB V.

Quelle: Sozialgericht Stuttgart, 02.08.2019

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erschienen am Montag, 05.08.2019
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