Sehr geehrte Damen und Herren,
mich interessiert Ihre Meinung und Ihre Erfahrungen:
Beispiel 1: Stationäre Aufnahme zu einer OP, die in der Liste amb. durchzuführender OPs aufgeführt wird.
Nach langwieriger Argumentationskorrespondens wg. sozialer Idikation gibt das KH nach und verspricht der Kasse eine ambulante Abrechnung.
Beispiel 2: Patient wird über die oberen Grenzverweildauer hinaus stationär behandelt. MDK ist der Auffassung, dass alles, was oberhalb der OGVWD zu leisten gewesen sei, auch ambulant hätte erbracht werden können.
Beispiel 3: Patient liegt 8 Tage - \"volle DRG\". MDK meint, dass man Patienten auch nach einem Tag hätte entlassen können. Konsequenz: Abschläge wg. Unterschreiten der UGVWD.
Dem KH sind in allen drei Beispiele Kosten entstanden, die es nicht im üblicher Art in Rechnung stellen kann.
Alternativberechnung zu Beispiel1)
Abrechnung der ambulanten OP und aller damit verbundenen ärztlichen Leistungen - selbstverständlich!!
Aber das ist ja nicht alles, denn das Prüfen der Kassen unter Einbindung des MDK ist nichts anderes als eine Wirtschaftlichkeitsprüfung, weil eine notwendige medizinische Versorgung auf dem ambulanten Sektor \"billiger\" ist als die stationäre Versorgung. Die Zweckmäßigkeit der stationären Versorgung wird in Frage gestellt, die ambulante Versorgung in den zu prüfenden Fällen als ausreichend erachtet.
\"Wir sparen uns Geld\" - so sagen die Kassen.
Das tun Sie dann auch regelmäßig, aber nicht immer deswegen,weil die ambulante Versorgung \"günstiger\" ist.
Es soll sogar noch KH geben, die einen Fall ohne \"wenn und aber\" stornieren.
Und selbst, wenn man die ärztlichen Leistungen betrachtet, so ist z.B. eine Visite immer noch billiger als der Besuch des niedergelassenen Arztes mit Wegegeld.
Aber auch andere Aspekte wie der Verbrauch von Arzneimitteln, die evtl. notwendige häusliche Pflege, physikalische Therapien, Sonstiger Sprechstundenbedarf ... und und und
finden keine Berücksichtigung in der Alternativberechnung.
Der Standpunkt, dass alles, was die Kasse durch die in Frage gestellten stationären Aufenthaltstage einspart, auch dem KH zugestehen muss, ist m.E. rechtens und hat auch nichts mit ungerechtfertigter Bereicherung nach dem BGB zu tun.
Natürlich ist eine solche Berechnung sehr aufwendig.
Aber es ist sinnvoll,auf dieser Position zu bestehen. Dadurch wird den Kassen vor Augen geführt, dass nicht alles \"billiger\" ist, was ambulant erbracht wird.
Ich tendiere zu folgender Vorgehensweise,(die von einigen Kassen auch so annerkannt wird):
Berechnungsgrundlage DRG
ad Beispiel 1) pauschaler prozentualer Ersatz (Höhe je nach Verhandlung) auf die ursprüngliche DRG auf jeden zu stornierenden Stationären Fall.
ad Beispiel 2) ebenso pauschaler prozentualer Ersatz
in Bezug auf die Zuschlagshöhe.
ad Beispiel 3) pauschaler prozentualer Ersatz
in Bezug auf Differenz des geminderten Betrages zum vollen DRG-Betrag.
Die Vorteile liegen für beide Seiten auf der Hand (und deswegen praktizieren wir dies auch mit anderen großen wie kleinen Kassen):
Akzeptanz
Es macht einem leichter, ggf. ein für das KH negatives Ergebnis zu akzeptieren, denn von der Notwendigkeit einer stationären Aufnahme sind wie auch nach Stornierung solcher einzelnen Fälle nach wie vor überzeugt.
Vereinfachtes Verwaltungshandeln - Kostenersparnis
Der wesentlichste Aspekt aber ist doch der im Verhältnis sehr große Verwaltungsaufwand, der mit einer ausführlichen Einzelabrechnung verbunden ist.
Wenn man die einzelnen Gebührenpositionen nach dem EBM nimmt, die angesetzt und geprüft werden müssen, ist dies der eine Punkt (man wartet zudem zwei Quartale bis endlich die KV ihre Punktwerte ins Detail ermittelt hat).
Das andere ist die irrige Annahme, dass der Kostenersatz sich allein auf die ärztlichen Leistungen des EBM beschränkt.
Alles, was Sie sich als Kasse auf dem ambulanten Sektor ersparen, muss dem Krankenhaus erstattet werden. Dazu gehören z.B. je nach Aufwand der notwendige Service ambulanter Pflege-Dienste, eingesparte Arztbesuche mit Wegekosten, ggf. physikalische Therapien, Arzneimittel…. sonstiger Sprechstundenbedarf…
Hinzu rechnen Sie bitte den Verwaltungsaufwand und Sie werden feststellen, welche finanziellen Vorzüge doch diese vereinfachte Handhabe im Ganzen gesehen für beide Seiten hat - nicht zuletzt der Beitragszahler wird’s danken…
MDK-Fälle sind immer Einzelfälle und die Krankenkasse mussnicht die Befürchtung hegen, dass sie mit solch einer Regelung die Steigerung „unnötiger“ stationärer Fälle forciert und das Krankenhaus hier seinen Profit zieht.
Diese Vorgehensweise mit einer solchen Zielsetzung bei nicht üppig bemessenen Satz wäre für das Krankenhaus auf das Ganze betrachtet, völlig unrentabel.
Für Anregungen, Erfahrungsberichte, sonstige Stellungnahmen, die weiterhelfen bedanke ich mich.
Gruß
mafi