Guten Abend Herr Konz,
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Original von HaJoKo:
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Die stationären Rechnungen unserer Versicherten werden auf
den operativen Hostanwendungen erfasst und sollen dann nachgruppiert werden. Ja, das ist korrekt.
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OK, also müssen auf der Rechnung codierte Einzeldiagnosen / -prozeduren (z.B.: Herr X., 34 Jahre alt - bei Ihrem Unternehmen versichert - hat eine Medikamentenabhängigkeit, ist drogensüchtig, hat Hämorrhoiden, AIDS, eine Gonokokkeninfektion und ist stark Suizid-gefährdet) und zusätzlich eine ggf. vom KH daraus ermittelte DRG auftauchen. Ich finde das zwar aus Datenschutz-bedingten Gründen nicht richtig, aber lassen wir das so stehen. M.E. reicht es aus, wenn die vom KH mittels (zertifiziertem) Grouper gewonnene DRG der KK bekannt wird. Bei weiter bestehenden Zweifeln an der Richtigkeit der vom KH in Rechnung gestellten DRG ist - meiner Meinung nach - der MDK hinzuzuziehen, um anhand der Patientenakte zu entscheiden, ob die DRG korrekt ermittelt wurde...
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Sind die eingereichten Rechnungsdaten nicht korrekt oder wird festgestellt, dass der errechnete Erlös des Groupers nicht mit dem Rechnungsbetrag übereinstimmt...
Der (zertifizierte) Grouper ermittelt NUR die DRG mit ihrem Relativgewicht (soundsovielfaches von eins und eins hat z.B. den Euro-Wert 1000). Der Erlös für "eins" ist doch vorher schon festgelegt. Die KH können also nur eine DRG in Rechnung stellen, deren ERlös vorgegeben ist und die auf Basis der codierten Diagnosen und Prozeduren automatisch ermittelt werden wird. Was Sie suchen, ist m. E. eine Möglichkeit, automatisiert aufzudecken, ob die Codierung - als Basis für die in Rechnung gestellte DRG - richtlinienkonform erfolgte oder ob ein Arzt einfach wie wild nicht kodierrichtlinienkonform und wahllos nicht behandelte Diagnosen codiert, die über eine (dann falsche) CCl-Erhöhung in eine höher zu bewertende DRG führen. M. E. würde nur dadurch einer KK ein (nicht akzeptabler) Schaden entstehen. Bezgl. Fehler-DRGs: Die hat der Grouper "ausgeworfen" und Sie möchten dort besonders nachprüfen. Das kann ich nachvollziehen, ein erneutes Grouping wird dabei aber nichts nützen. Es würde - idealisiert - immer wieder die Fehler-DRG ermittelt werden. Sie wollen doch eher die Original-Codierung überprüfen. Dazu brauchen Sie die Pat.-Akte. Wurde kodiert, was auch erbracht wurde, ist doch die Fragestellung. Ich bin nach wie vor der Meinung, dass Sie keinen Grouper, sondern eine Software zur Plausibilitätsprüfung benötigen. Ich bin auch der Meinung, dass Ihrem Arbeitgeber und auch sonst keiner KK die Roh-Diagnosen übermittelt werden dürfen, sondern nur max. die ermittelte DRG. Oder möchten Sie, dass Ihre eigene KK weiss, dass Sie, (bitte als überspitzt formuliertes Beispiel zu betrachten) Herr Konz, Nikotinabusus betreiben, Arrhythmien haben und auch sonst wegen schwerer Depressionen nicht voll einsatzfähig sind oder sein werden??? Das kann es doch nicht sein.
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Natürlich soll die Prüfung nicht nur auf den Rechnungsbetrag erfolgen, sondern auch auf andere Kriterien z.B. "Fehler-DRGs", Auffällige Hauptdiagnosen, DRGs mit hohem Ressourcenverbrauch oder auch Fälle berücksichtigen bei denen das Krankenhaus versucht den größten Erlös zu erzielen ("best group"). Wir wollen keinen Bruch in unserem Bearbeitungsprozess, weil die Rechnungsdaten im Batch-Modus auf einer anderen Maschine grouppiert werden müssen. Ja, uns interressiert schon ob ein Upcoding vorliegt, aber wie sollen wir das feststellen ohne Grouper?
Wenn die KH verpflichtet sind, Ihrem Unternehmen die Codes - als Basis der in Rechnung gestellten DRG - zu übermitteln, erhalten Sie (Ihr Unternehmen) u.U. sehr intime Einblicke in das Leben Ihrer Versicherten. Das kann ich als Arzt nicht gutheißen. Ich - als Patient - vertraue meinem Arzt etwas an und dieser schiebt's weiter an die Privatversicherung, die dann Kenntnis erhält darüber, dass ich z.B. HIV-infiziert, nikotin- und drogenabhängig bin, diverse Geschlechtskrankheiten mein Eigen nenne, etc. Möchten Sie für sich persönlich, dass Ihr Versicherer (z.B. Ihre Mitarbeiter, Sachbearbeiter, die evtl. zwei Strassen weiter von Ihnen wohnen) das weiss? Ich persönlich würde das nicht wollen und nur meinem Arzt anvertrauen, in der Gewissheit, dass er's nicht (ohne mein ausdrückliches Einverständnis) weitergibt...
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Wir wollen natürlich nicht alle Rechnungen prüfen, sondern nur solche , die sich lohnen. Dazu wollen wir Aussteuerungskriterien erarbeiten mit denen wir in der Lage sind nach der Rechnungserfassung und Nachgruppierung lohnenswerte Fälle an Spezialarbeitsplätze auszusteuern.
Das kann ich aus betriebswirtschaftlichem Denken nachvollziehen, glaube aber, dass Sie nicht dazu berechtigt sind, Einblick in evtl. sehr heikle Versichertendaten zu nehmen. Grouper hin oder her.
Diskutieren Sie doch mal mit Herrn Dr. Scholz diesbezgl. M.E. benötigen Sie keinen Grouper - der vermutlich sehr teuer sein wird (möglicherweise aber auch nicht...;)). MVS-Host hin oder her. Ich bin nicht Ihrer Meinung.
Mit freundlichen Grüssen
B. Sommerhäuser
(Herr Dr. Scholz, Ihr Thema)
mit Ihren Meinungen - zu denen ich mich auch zähle - abschrecken und verstehen Sie die hier vorgebrachten Argumente als Denkanstoss aus anderer Sichtweise. Cool bleiben (gelingt mir auch nicht immer), ist die Devise der Wahl.