Hallo F15.5
hierzu gibt es zwei (schon etwas ältere) BSG-Urteile:
B 3 KR 4/13 R vom 28.11.2013
Eine Aufwandspauschale ist fällig, wenn:
Die Prüfung zur Verminderung des Rechnungsbetrags durchgeführt worden ist, aber
nicht zur Verminderung des Rechnungsbetrags geführt hat und
dem Krankenhaus ein Aufwand infolge erneuter Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall entstanden ist.
Wenn aber die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst worden ist, kann die Aufwandspauschale trotz Vorliegens dieser drei Voraussetzungen nicht abgerechnet werden.
Dabei kommt es darauf an, dass nachweislich ein Kodierfehler vorlag.
B 1 KR 1/10 R vom 22.06.2010
Kernpunkte:
Wenn das Krankenhaus unstrittig eine falsche Hauptdiagnose kodiert hat, die Korrektur aber keine Rechnungsminderung auslöst, ist keine Aufwandspauschale zu berechnen. Das Krankenhaus hatte die Kasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung dazu veranlasst, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten.
Die Bezahlung der Aufwandspauschale setzt voraus, dass tatsächlich eine Prüfung unter Beteiligung des MDK durchgeführt wurde.
Die Bezahlung der Aufwandspauschale setzt voraus, dass dem Krankenhaus auch tatsächlich ein Aufwand (z. B. Versand von Unterlagen) entstanden ist.
Wenn sich der Rechnungsbetrag durch die MDK-Prüfung noch erhöht statt gemindert wird, ist keine Aufwandspauschale zu berechnen (Rn 21)
Gruß,
S. Stephan