Beiträge von Stephan

    Hallo zusammen,

    was passiert, wenn wir eine Leistung aus dem Hybrid-Katalog stationär mit einer Verweildauer von 2 Tagen abgerechnet haben und der MD die Verweildauer um einen Tag kürzt.
    Resultiert dann die DRG mit uGVD-Abschlag oder die Hybrid-DRG?

    Gruß,
    S. Stephan

    Hallo F15.5

    hierzu gibt es zwei (schon etwas ältere) BSG-Urteile:

    B 3 KR 4/13 R vom 28.11.2013

    Eine Aufwandspauschale ist fällig, wenn:

    Die Prüfung zur Verminderung des Rechnungsbetrags durchgeführt worden ist, aber
    nicht zur Verminderung des Rechnungsbetrags geführt hat und
    dem Krankenhaus ein Aufwand infolge erneuter Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall entstanden ist.


    Wenn aber die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst worden ist, kann die Aufwandspauschale trotz Vorliegens dieser drei Voraussetzungen nicht abgerechnet werden.
    Dabei kommt es darauf an, dass nachweislich ein Kodierfehler vorlag.

    B 1 KR 1/10 R vom 22.06.2010

    Kernpunkte:

    Wenn das Krankenhaus unstrittig eine falsche Hauptdiagnose kodiert hat, die Korrektur aber keine Rechnungsminderung auslöst, ist keine Aufwandspauschale zu berechnen. Das Krankenhaus hatte die Kasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung dazu veranlasst, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten.
    Die Bezahlung der Aufwandspauschale setzt voraus, dass tatsächlich eine Prüfung unter Beteiligung des MDK durchgeführt wurde.
    Die Bezahlung der Aufwandspauschale setzt voraus, dass dem Krankenhaus auch tatsächlich ein Aufwand (z. B. Versand von Unterlagen) entstanden ist.
    Wenn sich der Rechnungsbetrag durch die MDK-Prüfung noch erhöht statt gemindert wird, ist keine Aufwandspauschale zu berechnen (Rn 21)

    Gruß,
    S. Stephan

    Guten Tag zusammen,

    ein Patient wurde vollstationär in der Rheumatologie behandelt, Hauptdiagnose seropositive chronische Polyarthritis und hat u.a. 1000 mg Rituximab erhalten, ZE2023-151. Dem Ergebnis des MD-Gutachtens, dass es sich hier um eine primäre Fehlbelegung handelte, habe ich mich angeschlossen und den Fall als vorstationäre Pauschale mit dem ZE abgerechnet.
    Der Kostenträger weist die Rechnung mit der Begründung zurück, dass dieses Entgelt in einer als vorstationäre Ersatzabrechnung gekennzeichneten (Schluss-)Rechnung unzulässig sei.

    Können wir unstrittig erbrachte Zusatzentgelte, die Indikation zur Rituximab-Gabe war gegeben, nach Fallumwandlung wg. primärer Fehlbelegung gar nicht abrechnen? Das ZE wurde vom MD geprüft, die OPS-Ziffer und die ZE-Abrechnung als korrekt bestätigt.
    Ich kenne das LSG NRW Urteil, L 10 KR/448/20 vom 19.04.2021. Hiernach steht dem Krankenhaus die Vergütung zu, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre. Dieses Urteil bezog sich allerdings auf operative Leistungen aus dem AOP-Katalog.

    Hat jemand eine Idee, wie wir hier argumentieren können oder hat der Kostenträger Recht?

    Vielen Dank für Ihre Rückmeldungen,

    Gruß,
    S. Stephan

    Hallo zusammen,
    im OP-Bericht heißt es wörtlich:

    Die Operation erfolgt in Rückenlage mit gespreizten Beinen des Patienten. Nach sterilem Abwaschen, Abdeckung und Team-time-out sowie i.v. Antibiose mittels Cefuroxim und Clont wird eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt. Hierbei wird die alte Narbe infraumbilical eröffnet und nun Einbringen eines 10er Trokars unter Sicht in die Bauchhöhle. Diagnostischer Rundumblick. Hierbei zeigt sich eine kleine Flüssigkeitsansammlung im ehemaligen Gallenblasenbett. Nach Spülung sieht man eine fingerkuppengroße Perforationsstelle im Bereich der Pars descendens duodeni in der Nähe der Papilla Vateri major. Nun wird konvertiert. Quere Oberbauchlaparotomie. Tiefes Vorarbeiten bis auf das Peritoneum. Eröffnung des Peritoneums und diagnostischer Rundumblick. Zuerst wird ein Condor-Apparat eingesetzt. Inspektion. .Bei der weiteren Suche sieht man ein großes Loch im Pars descendens duodeni in der Nähe des Eingangs vom D. choledochus ins Duodenum. Zuerst wird gespült und abgesaugt. Keine Peritonitiszeichen. Keine Fibrinbeläge. Nun wird der Pars descendens duodeni mobilisiert. Die Einmündung des D. choledochus wird sauber dargestellt. Anschließend wird zusätzlich der Ductus zysticus und die Arteria zystica mit Umstechungsligaturen versorgt und die Perforationsstelle mit 3.0er Prolene-Einzelknopfnaht versorgt. Die versorgte Stelle ist dicht und spannungsfrei. Eine Duodenalsonde konnte nicht platziert werden, daraufhin wird eine normale Magensonde gelegt. Zusätzlich wird eine Omentum majus-Lefze mobilisiert und zusätzlich mit 3.0 Vicryl-Einzelknopfnaht versorgt. Zum Schluss wird zusätzlich nochmal die Stelle mit Tachosil versorgt. Es herrscht Bluttrockenheit. Intraabdominell wird insgesamt mit 4 Liter Flüssigkeit gespült. Einbringen einer 20er Robinson-Drainage. Fortlaufende Peritonealnaht. Fortlaufende Fasziennaht. Subkutane Einzelknopfnaht und Anlage einer subkutanen Drainage. Hautnaht mittels Hautklammernaht-Apparat. Sterile Pflasterverbände. Der Patient wird zur Überwachung auf die Intensivstation unseres Hauses gebracht.


    Gruß
    S. Stephan

    Guten Tag,

    ich möchte diese Frage noch einmal "nach vorne" holen.

    Nach laparoskopischer Cholezystektomie Re-OP am Folgetag aufgrund einer Verletzung des Duodenums.

    Es erfolgte eine quere Oberbauchlaparotomie rechts und im Verlauf die Übernähung der Perforationsstelle in der Nähe Papilla duodeni major. Dies wurde mit 5-467.00 Andere Rekonstruktion des Darmes: Naht (nach Verletzung): Duodenum kodiert.

    Kann bzw. muss hier die 5-541.1 Laparotomie mit Drainage zusätzlich kodiert werden?
    Im Hinweistext heißt es: Mit diesem Kode ist nur die Laparotomie mit Drainage z.B. bei Abszess zu kodieren. Die Laparotomie als Zugang ist unter dem jeweiligen Organeingriff zu kodieren.

    Bei der Ziffer 5-467._ findet sich jedoch keine Differenzierungsmöglichkeit des Zugangs.

    Vielen Dank für Rückmeldungen und allen ein schönes Wochenende.

    Gruß
    S. Stephan