Beiträge von Jupp

    Liebes Forum,


    folgende akute Fragestellung beschäftigt mich am heutigen Montagmorgen:
    Wir haben bei einer kardiochirurgischen OP eine Aortenklappe und eine Rohrprothese der Aorta implantiert und haben beides intraoperativ zu einer Art \"selbstgebastelten\" Conduit verbunden. Das ist im OP-Bericht auch so sehr ausführlich beschrieben.
    Ich habe ressourcengerecht die Aortenklappe (5-351.02) und die Rohrprothese (5-384.02) abgerechnet. Nun kommt der MDK auf die Idee, dass man für unser \"Bausatz-Conduit\" (die Interpretation, dass es sich um ein Conduit handelt, kommt übrigens auch vom MDK) den gleichen Code verwenden (5-354.09) muss wie für ein industriell und nur für diesen Zweck hergestellte Conduitprothese.


    Jetzt bin ich etwas ratlos. Dass das Ganze natürlich erlösseitig zu unseren Ungunsten ausschlägt, muss ich sicher nicht explizit erwähnen.


    Für Meinungen und Anregungen bin ich sehr dankbar....

    Nun, wie Sie richtig erkannt haben, war das auch nicht meine Frage. Das können die Kostenträger gern tun, aber ob ich mich deshalb des Instruments der Verjährung berauben lassen sollte, das weiß ich noch nicht.


    Ich ganz persönlich sehe dem angedrohten Klageverfahren \"ins Blaue\" ohne MDK-Gutachten ziemlich gelassen entgegen.


    Aber wie gesagt, mich interessieren in diesem konkreten Fall die Meinungen und Erfahrungen aus anderen Häusern.


    Viele Grüße zurück
    J.U.P.P.

    Hallo liebe Forumsteilnehmer,


    nachdem in vielen Beiträgen das Thema zeitnahe MDK-Prüfung bereits diskutiert wurde, hat eine meine Lieblings-KK und absoluter Spitzenreiter beim Prüfen von \"Uralt\"-Behandlungsfällen nun offenbar ein kleines Fristenproblem. :d_gutefrage:


    Nachdem sie im großen Stil Behandlungsfälle aus dem Jahre 2005 zur Prüfung gegeben haben, bekommen sie nun offensichtlich nicht schnell genug ein Gutachten vor Ablauf der Verjährungsfrist. Deshalb \"drohen\" sie uns jetzt mit einem pauschalen Klageverfahren zu Geltendmachung möglicher Rückzahlungsansprüche, es sei denn, wir erklären in diesem (und in den anderen) konkreten Prüffällen, dass wir auf die Einrede der Verjährung verzichten.
    Formaljuristisch ist an dieser Vorgehensweise erstmal nichts auszusetzen, wir können unser Risiko in diesem Fall ganz gut kalkulieren, aber mich interessiert mal die Meinung des Forums zu dieser Herangehensweise. Gibts vielleicht schon Erfahrungswerte?


    Viele Grüße
    J.U.P.P.

    Hallo Forumsteilnehmer,


    rein formal betrachtet, ist der MDK nicht einmal zu einer Zweitbegutachtung verpflichtet, es sei denn, Sie führen neue Argumente ins Felde, die dem MDK bis dahin nicht bekannt waren oder nicht beachtlich erschienen.


    Aber in diesem Zusammenhang gibt es ein schönes Rundschreiben der BKG, in dem es zu diesem Punkt heißt:


    15. Welche Möglichkeiten stehen dem Krankenhaus zur Verfügung, um die
    Feststellungen des MDK anzugreifen?

    Bundesgesetzlich nicht geregelt, aber in der Praxis von weit reichender Bedeutung,ist die Frage, welche Möglichkeiten dem Krankenhaus zur Verfügung stehen, um gegen die Feststellungen des MDK vorzugehen. Teilweise ist es üblich, daß die betroffenen Krankenhäuser gegen das Prüfergebnis „Widerspruch“ einlegen. Darunter ist jedoch kein gesetzlich vorgesehener Widerspruch mit Suspensiveffekt im Sinne eines
    Rechtsbehelfs zu verstehen.
    Der Widerspruch soll lediglich deutlich machen, daß sich das Krankenhaus nicht mit dem Ergebnis einverstanden erklärt.Führt das MDK-Gutachten zu einer Kürzung des Rechnungsbetrages, wird die Krankenkasse entweder lediglich den gekürzten Rechnungsbetrag überweisen oder den Kürzungsbetrag mit späteren Krankenhausrechnungen aufrechnen. Sofern das Krankenhaus die erbrachte Krankenhausbehandlung entgegen dem MDK-Gutachten weiterhin als notwendig erachtet, kann es in beiden Fällen Leistungsklage vor dem zuständigen Sozialgericht gegen die kürzende Krankenkasse erheben, gerichtet auf Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrages, zuzüglich Zinsen sowie der Aufwandspauschale
    in Höhe von 300,- € (oder 100,- €) nach § 275 Abs. 1c SGB V.


    Schöne Grüße aus Thüringen

    Vielen Dank liebe Forumsteilnehmer,
    Ihre Antworten zeigen mir, dass ich nicht ganz auf dem Holzweg bin.


    Nur schnell vorab: auf die 6 Wochen Frist bin ich nur gestoßen, da es ja über derart lancierte Anforderung von Epikrisen möglich ist, eine \"Vorprüfung\" der Aufenthalte ohne MDK vorzunehmen und dann im Fall eines möglichen Erfolgs fristgemäß eine ganz normale 275er Prüfung anzukurbeln. War jedenfalls so mein erster (vorschneller) Gedanke.


    Tatsächlich erscheint mir die Sache aber viel komplexer. In § 197a SGB V ist ja nur von Krankenkassen und den KV im Kontext einer Zusammenarbeit die Rede. Wo bleibt da die Leistungserbringerseite?


    Nach meiner Rechtsauffassung und \"Auslegung\" des 197a ist die Handlungsweise der KK klar vorgegeben ( § 197a Abs.4 SGB V)


    - Verdacht auf Straftat -> Anzeige bei der Staatsanwaltschaft -> Einleiten eines Ermittlungsverfahrens -> Abforderung der Unterlagen durch die Staatsanwaltschaft (ohne Schweigepflichtsentbindung)


    So hat es ja \"Mikka\" auch geschildert.


    Ich werde mich jedenfalls mal um (noch mehr) juristischen Beistand bemühen.
    By the way: Können dem Leistungserbringer aus dieser \"Verzögerungstaktik\" Nachteile entstehen?


    Vielen Dank und viele Grüße

    Hallo Forum,


    so kurz vor dem wohlverdienten Wochenende noch ein kleines Schmanker´l:


    Heute erhielt ich von einer KK die Aufforderung, für insgesamt 5 stat. Aufenthalte (2008 und 2009)eines Patienten die Behandlungsunterlagen zu übersenden, damit die KK eine \"rechts- und zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln durch den Versicherten\" ausschließen kann. Als Begründung verweist man dabei lediglich auf § 197a SGB V.
    Eine Schweigepflichtsentbindung liegt selbstverständlich nicht bei.


    Eigentlich wollte ich das Ganze einfach ignorieren und der \"Rundablage\" zuführen, aber bei genauem Hinsehen sind auch bei 3 Aufenthalten die \"kritischen Sechs Wochen\" noch nicht verstrichen.


    Hat jemand eine Idee oder bin ich zum Freitag etwas zu übervorsichtig?

    Hallo Herr Rembs,


    vielen Dank für die umfängliche Auseinandersetzung. Genau die gleichen Probleme mit der medizinischen Notwendigkeit sehe ich auch. Da ist wie gesagt auch der Gutachter meiner Meinung.


    Zitat aus dem Gutachten:
    \"...eine Verlegung schon...indiziert war\"
    \"...aber bei der zu verlegenden Versicherten lagen nicht vor:
    - ein intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand (sehe ich natürlich anders)
    - eine Notwendigkeit der intermittierenden Behandlung
    - lebensbedrohliche Versagenszustände (naja...)


    Ergebnis der Begutachtung:
    ITH Einsatz nicht angebracht bzw. kritisch zu hinterfragen. Verlegung mit einem bodengebundenen Transportmittel wäre zweckmäßig gewesen.
    Ergebnis: med.Voraussetung der Leistungsgewährung nicht erfüllt
    Empfehlung: andere Maßnahmen empfohlen (Kunststück bei einer ex post- Betrachtung)


    Damit ist doch die Verlegung dem GRUNDE nach unstrittig, also höchstens die Wahl des Verlegungsmittels u.U. unangemessen.


    Ganz konkret: stellt das dann einen Verstoß gegen die Krankentransportrichtlinien dar und führt gemäß des angeführten § 11 des Landesvertrages zu einer Haftung des KH?


    Eine Einholung des Einverständis des Kostenträgers ist in dieser konkreten Notsituation unterblieben.


    Vielen Dank für Ihre Mühen

    Korrekt! Den Heli-Einsatz hat der Rettungsdienst (in dem Fall die DRF) der KK in Rechnung gestellt. Und diese Kosten (ich hoffe, sie haben sie wenigsten bei DRF beglichen) stellt uns die KK nun in voller Höhe in Rechnung und beruft sich dabei auf das MDK- Gutachten.
    im übrigen verzichtet die Kasse auch gleich auf den Nachweis der tatsächlichen Einsatzkosten in Form einer Rechnungskopie der DRF o.ä.
    (Kann ja sein, der ganze Einsatz hat auch nur die Hälfte gekostet...)


    Wie gesagt, das ist kein Einzelfall und ich möchte fast eine gewisse Systematik bei der Kasse unterstellen.

    Liebe Forumsteilnehmer,


    wir sehen uns als KH in letzter Zeit zunehmend mit der Überprüfung unserer Wahl eines geeigenten Transportmittels bei Notfallverlegungen durch den MDK konfrontiert. So wurde bspw. die Verlegung mit dem Heli nicht bestätigt und der RTW als für ausreichend befunden.


    Ich möchte hier gar nicht so sehr auf den medizinischen Background und dessen Interpretation des Prüfarztes eingehen, sondern vielmehr die Auslegung der Kasse hinterfragen.
    Diese schließt nämlich aus dem neg.Gutachten kausal auf eine NICHT INDIKATIONSGERECHTE und damit UNZULÄSSIGE Verordnung der Transportleistung und verlangt gemäß unseres Landesvertrags nach § 112 SGB V (\"Bei Krankenbeförderungsleistungen, die nicht nach Maßgabe der Krankentransportrichtlinien erfolgen, haftet das Krankenhaus.\") die Rückerstattung der VOLLSTÄNDIGEN Transportkosten.
    Hierzu meine Frage(n): Ich halte die Interpretation der Kasse für generell nicht haltbar, da sich aus meiner Sicht aus der (ex post betrachtet) Wahl des Transportmittels keinen Zusammenhang zur Verlegungsindikation generell ergibt. (Das der Patient verlegt werden musste, hat auch der MDK nicht bezweifelt.)
    Somit sollte doch zumindest eine \"Aufrechnung\" mit den Kosten für eine Verlegung mit dem RTW erfolgen. Wenn überhaupt, hat die Kasse doch nur Anspruch auf den Differenzbetrag oder sehe ich das grundsätzlich falsch.


    Vielen Dank