Beiträge von Anyway

Hallo codierfee,

wir sprechen solche Fälle stets einige Wochen vor der Volljährigkeit mit der Kasse ab. Sollte die Behandlung ohnehin nicht mehr lange dauern, sehen die Kassen i.d.R. auch ein, dass eine Verlegung in die Erwachsenenpsychiatrie eher kontraproduktiv ist. Bei einer länger geplante Behandlungsdauer wird das jedoch schwieriger (s.u.).

Die OPS werden übrigens unabhängig vom Alter je nach Fachbereich verschlüsselt.

Grundsätzlich gilt nicht das Aufnahmealter. Streng genommen ist ohne Entwicklungsverzögerung eine zeitnahe Entlassung bzw. ein Fachbereichswechsel in die Erwachsenenpsychiatrie vorzunehmen. Die Behandlungsdauer im jeweiligen Fachbereich entscheidet in diesem Fall darüber, in welcher PEPP der Fall letztendlich landet. Dieser Aspekt wird vermutlich auch bei einer MDK-Prüfung entscheidend sein. Würde ein Fall nämlich auch mit Verlegung (=Fachbereichswechsel) in einer PK-PEPP landen, dann ändert sich ja schließlich nichts an der Schlussrechnung und eine Verlegung wäre diesbezüglich ohne Bedeutung. Problematisch könnte dann aber auch noch die Frage einer sekundären Fehlbelegung sein, denn die Kassen haben bei einem "Erwachsenenfall" andere "interne Fristvorgaben" als bei Jugendlichen.

Grundlage für diese Vorgehensweise dürfte Punkt 3.3 (SK-Zuordnung) des PEPP-Definitionshandbuches sein. Dort heisst es:

"Eine Aufgabe des Groupers ist es, jede Behandlungsepisode einer Strukturkategorie zuzuordnen. Diese Zuordnung erfolgt primär anhand des Aufnahmegrundes („teilstationär“, „stationsäquivalente Behandlung“ bzw. „vollstationär“) und der verwendeten Fachabteilungsschlüssel."

Schöne Grüße und ein allseits entspanntes Wochenende,

Anyway

Okay - für die Einstufung in der Psychosomatik ist es tatsächlich etwas unklar formuliert...

Zitat von NuxVomica

Vielleicht mache ich mir ja zu viele Gedanken und man sollte die PPP-RL Einstufung völlig unabhängig von allem anderen sehen.

Das trifft es vermutlich am Besten: es geht hier m.E. um eine Einschätzung, ob z.B. die P2 erfüllt wird (besser "voraussichtlich erfüllt werden wird") oder nicht. In der Regel wird es ja nicht so wahnsinnig viele Fälle geben, bei denen das völlig unklar bleibt. Unschärfen darf es geben - da gleicht sich bei den vielen Stichtagen im Jahr so manches wieder aus .

Ich halte es da mit Nam June Paik: WHEN TOO PERFECT LIEBER GOTT BÖSE!

Schöne Grüße, Anyway

Hallo NV,

ich interpretiere "Stichtag" nicht so, dass man hier die Zeit seit dem letzten Stichtag Revue passieren lässt und danach eine Einstufung erfolgt. Wie Sie ja festgestellt haben, ist dieser Weg schlichtweg nicht möglich.

Stichtag ist Stichtag: streng genommen könne man sogar behaupten, dass die Situation exakt um 14 Uhr für eine Einstufung entscheidend ist (quasi ein "Foto" der Situation). Ein Patient, der um 13:59 Uhr aufgenommen wird muss ja schließlich auch eingestuft werden. Es ist aber wohl auch in Ordnung und praxisgerecht, wenn man z.B. den jeweiligen Tag als Grundlage für die Einstufung nimmt. Damit würde sich auch Ihre o.g. Frage lösen lassen.

Schöne Grüße, Anyway

Hallo Herr Klee,

vielen Dank für diesen wichtigen Hinweis. Ich denke schon, dass damit der Widerspruch zwischen §301 und der GKV-Festlegung aufgelöst ist. Da bin ich nicht so pessimistisch wie Kollege Horndasch.

Jetzt muss die KK nur noch zeitnah die KAIN-Meldung korrigieren... Okay - für dieses Quartal ist die Sache gelaufen, aber wie bereits erwähnt wird es ja erst ab dem 3. Quartal 2021 so richtig ernst.

Schöne Grüße, Anyway

Hallo fimuc,

ich kann mich noch nicht damit abfinden, nichts tun zu können. Noch sind wir ja bei einer festen Prüfquote, um so wichtiger sind klare und transparente Vorgaben.

Die Angaben in der Festlegung des GKV-Spitzenverbandes zur quartalsbezogenen Auswertung sind im von medman2 nochmals zitierten Punkt offensichtlich widersprüchlich und daher zu korrigieren. Ich habe daher dem GKV eine entsprechende Meldung zukommen lassen und bin auf deren Reaktion gespannt.

Schöne Grüße
und viele gute Wünsche für ein gutes 2021 mit möglichst wenig unschönen Überraschungen!

Hallo zusammen,

aus aktuellem Anlass grübele ich gerade über die der GKV als Grundlage für die Prüfquotenberechnung dienende Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen. In der Festlegung des GKV-Spitzenverbandes (Seite 10) heißt es dazu

Zitat

Als Zuordnung zu dem betrachteten Quartal gilt das Übermittlungsdatum der KAIN-Nachricht mit Schlüssel 30 „MDK01“.

In der Datenübermittlung nach §301 Abs. 3 SGB V wird "MDK01" folgendermaßen definiert:

Zitat

MDK01 Leistungsrechtliche Entscheidung hat keine Beanstandung der Abrechnung als Ergebnis

Nun kam es nach langer Zeit wieder einmal vor, dass sich aufgrund eines MD(K)-Gutachtens der Rechnungsbetrag in einem geprüften Fall erhöht (!). Die Kasse übermittelt uns dies per KAIN mit einer MDK02. Wir stornieren die Schlussrechnung, passen sie gemäß den Vorgaben des Gutachtens an...und stellen anschließen eine AWP in Rechnung, da sich es sich ja nicht um eine Minderung des Rechnungsbetrages handelt. So gut - so schön. Allerdings hat die Meldung "MDK02" nun aber zur Folge, dass ein solcher Fall quasi wie ein Negativ-Gutachten bewertet wird - mit möglichen negativen Folgen auf eine errechnete Prüfquote.

Oder handelt es sich hierbei gar nicht um eine "Beanstandung" und die KK hätte das MD(K)-Ergebnis mit MDK01 mitteilen müssen

Vielen Dank im Voraus für verschiedene Sichtweisen und Hinweise zu dieser Frage hier im Forum.

Schöne Grüße, Anyway

Hallo TiBo,

aus welchem Grund auch immer spielt der ICD-10-WHO im KJP-Bereich für die Diagnostik eine große Rolle. Der Kode mit zwei Zahlen hinter der F93 ist vermutlich ein uralter WHO-Kode. Die o.g. Passage aus dem "Psychotherapeut 2010" stammt übrigens aus 2004 (Leitlinien zur Diagnostik und Psychotherapie von Angst und Phobischen Störungen im Kindes- und Jugendalter: Ein evidenzbasierter Diskussionsvorschlag), aus der wohl gerne mal zitiert wird, ohne sich an die neuen Zeiten anzupassen. Daher geistert die F93.80 in so vielen Köpfen herum.

Fakt ist aber, dass es diesen Kode im ICD-10-GM nicht gibt und den müssen wir laut DKR-Psych nun einmal zur Kodierung verwenden. Die "Generalisierte Angststörung des Kindesalters" wird jedenfalls als "Generalisierte Angststörung" (F41.1) kodiert - das mag dem ein oder anderen nicht gefallen, ist aber eben unabänderbar und muss man auch nicht diskutieren.

Wir müssen übrigens ebenfalls regelmäßig neue KJP-Behandler darüber aufklären, dass in unserem KIS keine Diagnosen fehlen, sonder dass wir nach den DKR im ICD-10-GM kodieren müssen...das scheint ein weit verbreitetes Thema zu sein...

Hallo fimuc,

mit der Anzahl der Schlussrechnung im 4. Quartal 2020 wird lediglich festgelegt, wieviel Fälle die einzelne Kasse im 2. Quartal 2021 prüfen darf. Wenn also jetzt noch viele Rechnungen verschickt werden, wird zwei Quartale später halt mehr geprüft werden können. Die Prüfquote von 12,5% selbst verändert sich dadurch nicht, insofern sähe ich hier keinen akuten Behandlungsbedarf (schon gar nicht für Überstunden).

Noch ein kleiner Unterschied: Rechnungen, die jetzt noch bis Monatsende versendet werden, können in drei Quartalen geprüft werden (Q4/20, Q1/21, Q2/21) - dagegen führt der Rechnungsversand innerhalb der ersten beiden Monaten eines Quartals dazu, dass die Fälle maximal in zwei Quartalen geprüft werden können.

Für die Prüfquote selbst spielt es keine Rolle, ob die Schlussrechnungen in der letzten Woche in 2020 oder der ersten Woche in 2021 versendet werden. Diese ist abhängig vom Zeitpunkt der Beauftragung der Prüfung des MD(K) durch die KK und beträgt das ganze Jahr über 12,5% .

Schöne Grüße, Anyway

Hallo TiBo,

generell gilt Vorsicht bei der Devise: "Schnell behauptet ist halb bewiesen"...

Aber zum Thema: es ist schlichtweg falsch, dass eine F41.1 nur für Erwachsene gedacht ist! Gerade der Verweis im ICD unter F93.1 wäre hierfür schon Beweis genug. Außerdem wird die F41.1 explizit im Definitionshandbuch unter den Diagnosen (PK04-V1) aufgelistet, die den Grouper zur Basis-PEPP PK04 führen.

Also nicht verunsichern lassen - es gibt eine Menge Diagnosen, die gleichermaßen für Kinder UND Erwachsene gelten, und die F41.1 gehört definitiv dazu!

Schöne Grüße, Anyway

Hallo Horschi,

also wir setzen die Nachricht auf erledigt, sobald wir sie erledigt (manchmal ist das gleichbedeutend mit "gelesen") haben und von unserer Seite keine weitere Aktivität mehr gefordert ist - ggfs. terminieren wir in unserem System noch eine Wiedervorlage. Auf jeden Fall bringt es nichts, bereits abgearbeitete oder wie auch immer erledigte Fälle nicht abzuhaken - es wird dann mit der Zeit sehr unübersichtlich im System...

Wir lassen uns auf solchen "Deals" grundsätzlich nicht ein. Wenn die KK den Fall abschließen möchte, dann muss sie sich für MDK01 oder MDK02 entscheiden - mit allen Konsequenzen!

Es dürfte wohl auch nicht so einfach sein, einem Richter den Zusammenhang zwischen der Akzeptanz einer gutachterliche Entscheidung und der In-Rechnung-Stellung einer (vom Gesetz ja auch vorgesehenen) AWP darzulegen. Die Kassen haben bei uns eine zeitlang solche AWPs abgelehnt, aber nach diversen Schriftwechseln dann letztendlich doch in allen Fällen gezahlt. Als Reaktion haben zwei Kassen dann Nachverfahren grundsätzlich abgelehnt, aber damit konnten wir gut leben .

Schöne Grüße

Anyway