Beiträge von JohnnieControlletti

  • Prüfquoten / Strafzahlungen ...

    Hat schonmal jemand die GKV-Statistikdaten zurückverfolgt?

    Beim Nachrechnen (oder besser, "Vorrechnen") der Ergebnisquote bleibt immer die Unsicherheit bestehen, rechnen wir genauso wie später die offizielle Statistik. Schon mehrfach hat das um 2-3 Fälle abgewichen. Dafür gibt es viele mögliche Gründe: zu Unrecht versandte Nachrichten bei z. B. Entbindungsfällen, vorstationären Fällen, doppelte Übermittlung, doppelte Zählung oder falsche Zählung korrigierter Nachrichten, unbekanntes Versanddatum für die Quartalszuordnung usw.

    Sollte es bei den Abweichungen einmal "hart auf hart" kommen, also man zu Unrecht auf der falschen Seite der Trennlinie landen, dann ist Streit vorprogrammiert. War schonmal jemand von Ihnen in der Situation? Und hat dann die offiziellen GKV-Statistikdaten nachvollziehen können?

    Dazu müssten die offiziellen Daten ja sogar in zwei Stufen offen gelegt werden, denn der GKV-Spitzenverband bekommt von den einzelnen Kassen nur Summen übermittelt. Im Fall einer Abweichung müsste dann als zweiter Schritt von der Kasse, wo es abweicht, die zugrunde liegende Fall-Liste offen gelegt werden.

    Hat das schonmal jemand gebraucht? versucht? geschafft? ...

    Da wäre ich gespannt. Grüße - JC

  • Kodierung von Seltenen Erkrankungen (SE)

    Das ist mit allen Konsequenzen durch und rechtsverbindlich.

    Die Grundlage ist inzwischen im § 301 SGB V unter Absatz (2) aufgenommen, siehe das Ende von Satz 4:

    § 301 SGB V – Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen – LX Gesetze.

    Die praktische Umsetzung regelt die 16. Fortschreibung des § 301-DTA-Verfahrens:

    DTA_SGBV_v301_F16.pdf (dkgev.de)

    Dort steht - neben dem neuen Segment OKN im Entlassdatensatz - auch, dass die Angabe für ab dem 1.4.2023 aufgenommene Patienten zu erfolgen hat.

    Knackpunkt wird jetzt die Umsetzung in den Kliniksystemen sein.

    Grüße - JC

  • Falldialoge im Vorverfahren

    Also, ich muss mal eine Lanze für den Falldialog brechen.

    Wir sind seit Anfang 2015 auf jede Anfrage einer Kasse, in der zum Falldialog aufgefordert wurde, eingegangen.

    Auf Kassenseite sind dem schon Grenzen gesetzt: manche dürfen oder wollen es grundsätzlich nicht, mangels Sachverstand und/oder Ressourcen. Nicht jede Kasse hat Mitarbeiter mit medizinischem Hintergrund. Unter dem Strich haben wir 2015 etwa 1% der Prüffälle im Falldialog abgeschlossen.

    Das Ergebnis ist zufriedenstellend und im Verhältnis so wie bei schriftlichen Begutachtungen. Eine Kasse hat sogar Ende 2015 damit wieder aufgehört, weil ihnen das Ergebnis zu sehr pro-Krankenhaus war.

    Zu einem Abschluß sind wir fast immer gekommen. Nur in wenigen Fällen (3-4) gab es keine Einigung, und dann hat der Krankenkassenmitarbeiter gleich gesagt, das gebe ich zum MDK. Eine Einigung im Falldialog, und dann doch noch MDK-Prüfauftrag, habe ich nie erlebt. Das würde auch in der Tat die Krankenkassenseite unglaubwürdig machen und wir würden uns dann vermutlich auf keine weiteren Falldialoge mit dieser Kasse einlassen.

    Und vor allem: die Dialoge erleben wir in der Regel als äußerst fair. Die Krankenkassen haben ja, anders als der MDK, den Patienten auch in der Vorgeschichte präsent (chronische Nebendiagnosen, Voraufenthalte, Pflegestufen, häusliche Versorgung ...), so daß man ohne viel zu sagen doch den Fall schildern kann. Außerdem habe ich, anders als beim MDK, auch manchmal Verständnis für Aspekte der Überleitung / Versorgung erlebt, nach dem Motto, "Kurzzeitpflege hätte Euch auch etwas gekostet". Diese Sichtweise hat der MDK nie.

    Die Falldialoge folgen auch keiner "im Hinterkopf schon vorhandenen Quote", das sage ich grundsätzlich am Anfang. Wir sprechen hier fallorientiert, egal für wen es ausgeht. Das sehen die Kassen in der Regel genauso, und um zu checken, ob es auch ernst gemeint ist, kann man immer gut eine einzelne Aufforderung zum Falldialog sofort aufgreifen, anstatt mehrere zu sammeln: wenn die Kasse einen Einzelfall zugesteht, dann meinen sie es ernst. (Muß das Krankenhaus natürlich auch manchmal.)

    Also: einfach mal ausprobieren!

  • Tatsächlicher "Impact" von MDK-Rückforderungen bei einem KH im Mehrerlösbereich

    Hier in Baden-Württemberg ist es oft so, daß erst nach 4 Jahren, also jetzt der Jahrgang 2009, endgültig gestellt wird. Die Begründung: erst mit dem Eintreten der Verjährung kann man davon ausgehen, daß keine Änderungen mehr umgesetzt werden. Bis dahin muß man jedes Jahr eine neue E1 der Vorjahre ziehen, in der dann die Ausbuchungen sichtbar sind. Dadurch kann man tatsächlich vom Mehr- in den Mindererlös kommen, und weg ist der Mehrerlösausgleich.

    Ich empfehle daher, die MDK-Verfahren nach Kräften zu beschleunigen, und z. B. vor der Erstellung der Budgetunterlagen alles abzuarbeiten, was geht, vorzugsweise vom Vorjahr - was hilft es, sich zu gut zu rechnen?

    J.C.

  • Was hält die Verjährung auf?

    Hallo, liebes Forum, eine Frage an die man mal so langsam im Hinblick auf das nächste Jahresende denken sollte:

    Was hält die bald wieder anstehende Verjährung (GKV-Fälle von 2009, PKV-Fälle von 2010) eigentlich auf:

    - eine Korrekturrechnung?

    - ein Widerspruch?

    - eine Mahnung?

    - ein Mahnbescheid?

    - eine noch nicht erfolgte Begutachtung?

    - ...?

    Danke für Eure Hinweise!

    J. C.

  • Nachdokumentation erlaubt? konkret: einzelne Maßnahmen der MRE-Komplexbehandlung?

    Hallo zusammen,

    wir haben einen Fall, entlassen vor ca. 1 Monat und noch nicht abgerechnet, weil die Pflege die MRE-Komplexbehandlung (OPS 8-987.11) nicht ausreichend mit Maßnahmen dokumentiert hat. Ein Teil der Maßnahmen ist dokumentiert, und wir wissen, daß da mehr gelaufen ist. Darf man das nacherfassen, oder ist das dann schon Dokumentenfälschung? Im System wird es nachvollziehbar sein, wer die Eingaben wann gemacht hat.

    Danke für Eure Rückmeldungen, J. C.

  • Zur Diskussion gestellt: nach Negativgutachten sofort neuberechnen ?

    Hallo zusammen,

    ich möchte mal einen Vorschlag zur Diskussion stellen, der hier intern in einer Arbeitsgruppe aufkam:

    Nach jedem Negativgutachten (MDK oder PKV) soll sofort die DRG-Rechnung entsprechend angepasst werden, während parallel noch ein evtl. Widerspruch läuft.

    Das hätte zur Folge, daß der Bestand an offenen Forderungen sich stark verkleinert, und zum Jahresabschluss keine Rückstellungen gebildet werden müssen. Alle Erlöse, die man dann doch noch reinholt, können zusätzlich als periodenfremde Erträge zu verbuchen. Das Erlösbudget ist ständig aktuell. Soweit klingt es ganz bestechend, aber spontan fällt mir dazu auch noch ein:

    - So ein Vorgehen kann im Widerspruchsverfahren auch als Schuldeingeständnis gedeutet werden.

    - Bei erfolgreichem Widerspruch müssen alle Änderungen in Kodierung und Abrechnung zurückgenommen werden.

    - Wenn es um primäre Fehlbelegung geht, trifft das sogar auf ganze Fälle zu.

    - Die Krankenkassen haben einen Liquiditätsvorteil, der sie auf den Geschmack bringen könnte.

    Und vor allem: ich habe keine Ahnung, ob das irgendwo so praktiziert wird. Deshalb wollte ich mal "die Szene" fragen, macht das jemand so, und mit welchen Erfahrungen? Oder ist das völlig exotisch? Was für Aspekte gibt es noch?

    Vielen Dank schonmal für Eure Kommentare,

    J. C.

  • Kann ein NUB von Status 2 zu Status 1 werden ?

    Hallo zusammen,

    wieder mal steht der Abgabetermin für NUB-Anträge vor der Tür, und wie jedes Jahr will man ja nichts auslassen.

    Bisher habe ich immer gedacht, Anträge aus den vorhergehenden Jahren, die schon einmal mit Status 2 bewertet waren, kann man sich sparen. Status 2 steht ja für "Methoden/Leistungen, welche die Kriterien der NUB-Vereinbarung nicht erfüllen". Von diesen dachte ich immer, sie werden abgelehnt, weil nicht neu und schon im DRG- oder ZE-Katalog enthalten.

    Aber um da auf Nummer sicher zu gehen: hatte doch schonmal jemand den Fall, daß ein NUB zuerst Status 2, und im Folgejahr Status 1 war?

    Bzw.: gibt es irgendwo eine mehrjährige Zusammenfassung der "Informationen nach §6 Abs. 2 KHEntgG" ("NUB-Liste"), wo man den Status im Verlauf hat? Da würde man dann solche Konstellationen sehen.

    Wenn ja, dann würde ich noch ein paar weitere Anträge recyceln ...

    Danke schonmal!

    J. C.

  • Verlegung in Reha führt zu Verlegungsabschlag, weil dort seltsamerweise akut versorgt.

    Der Reha-Markt ist umkämpft und die Rehakliniken schlagen sich alle mit Überkapazitäten herum. Wenn eine Klinik Sie regelmäßig ärgert, müssen Sie sich das nicht antun. Kooperieren Sie mit einer anderen, am besten einer die keine Akutabteilung hat ... Selbst Verträge zur Integrierten Versorgung kann und muss man ja immer wieder erneuern, das sollten die nicht vergessen.

    Gruss J.C.