Herr Lehmann,
\"5-03 exkl. 5-83\" bedeutet, dass diese Prozeduren nicht mit der Verschlüsselung von 5-03 dokumentiert wird, sondern extra codiert werden muß, genauso wie \"5-03 inkl. lumbosakraler Übergang\" bedeutet, dass dieser Zugang nicht extra codiert werden muß (kann).
Ist halt etwas kompliziert formuliert.
m.f.G.
May
Liebe Frau Kosche,
codieren Sie ganz beruhigt M51.1 und G55.1, denn die Ischialgie als solche, auch ohne sensomotorisches Defizit ist als Zeichen einer Radikulopathie mit Kompression des Spinalnerven durch einen Diskusprolaps zu betrachten.
mfG
May
MC & FA Orthopädie
Super!
Funktioniert aber nicht!
May
Moin T Werner,
wir sind ein Optionshaus das 2002 unter Bundespflegesatzvereinbarung und seit 1.1.03 unter DRG arbeitet. Wenn ich Ihnen helfen kann, dann legen Sie los, gerne auch per email!
mfG
May
Liebe Forumsmitglieder,
jetzt werde halt auch ich meinen Interpretations-Senf dazugeben:
Kein Eintrag = Kann Ambulant , muss aber nicht:
So sehe ich das auch, denn der Katalog regelt ja nicht alleine was nicht stat. durchgeführt werden sollte, sondern legt auch fest welche Eingriffe von Krh., die dafür zugelassen sind, fraglos ambulant durchgeführt werden dürfen.
Nach Rücksprache mit unserem Juristen bestht nun auch keine Rechtfertigungsgrundlage dafür mehr zu begründen warum ein solcher Eingriff nicht ambulant durchgeführt wurde.
Dies ist lediglich bei den "*"-Eingriffen bzw. den "Kommentar-Ausnahmen" erforderlich.
Beispiel:
2445: Diagnostische arthroskopische Operation, ggf. einschl. Entnahme von Gewebeproben
aus Weichteilen, Knorpel oder Knochen und/oder Plica-(Teil-)Resektion, Entfernung von Synovialzotten, (Teil-)Resektion des Hoffa’schen Fettkörpers, Knorpelglättung und/oder Herausspülen freier Gelenkkörper, einschl. Kosten
Kategorie: "KEIN Stern"
Kommentare:
Ausgenommen diagnostische Arthroskopie ggf. mit PE, die in der Regel
ambulant erbracht wird
Schlußfolgerung:
Eine schlichte Kniespiegelung ICD 1-697.7 darf nur mit einer Begründung Anlage 2 stat. durchgeführt werden.
Eine arthroskopische Meniskusteilresektion ICD 5-812.5 kann ambulant, darf aber auch OHNE Begründung Anlage 2 stat. durchgeführt werden.
Positiver Begleiteffekt:
Noch heute werde ich alle Zahlungsverweigerungen der Kassen aus dem Jahr 2002 bzgl. der stat. Aufenthalte in deren Rahmen nun als "nicht-Stern"-Eingriffe definierte Operationen durchgeführt wurden, erneut einfordern, da nun zum allerersten mal eine rechtliche Grundlage vorliegt auf die man sich berufen kann.
Dass diese Regelung erst ab 1.1.04 offiziell in Kraft tritt spielt hierbei eine nur untergeordnete Rolle, da sich die Krankenkassen in der Vergangenheit ja auf äußerst zweifelhafte Gutachten "IHRES" MDK berufen haben.
Diese Gutachten sind nun, nach Festlegung eines gesetzlichen Rahmens, der entgegen dem was hier gerade einige Forumsmitglieder unterstellen, nur wenig Interpretationsspielraum läßt, alles andere als unumstößlich und daher werden auch sozialgerichtliche Entscheide dies mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bestätigen.
In Erwartung einer regen Diskussion,
May
Sehr geehrter Herr Graf,
ich möchte mal kurz etwas weiter ausholen und dabei auch einmal ein paar grundsätzliche Diskussionspunkte aufwerfen!
Seit Einführung des Punkt-Abrechnungs-Systems gemäß EBM in Arztpraxen hat sich eine sowohl volks- als auch betriebswirtschaftlich erschreckende Entwicklung abgezeichnet. Es wurden und werden, zur vermeintlichen Erhöhung des Praxisumasatzes Punkte gehordet ohne an die resultierenden Folgen zu denken. Es kam und kommt weiterhin zu einer Absenkung des Punktwertes und somit zu einer Minderbewertung der Einzelleistung im finanziellen Sinn.
Wir können nun also hingehen und das gleiche Prinzip im stationären Bereich umsetzen. Viel Spaß bei der Erhöhung Ihres CMI und der Absenkung, anfangs Ihrer Haus- und später unserer Landes-Baserate! Das Volk und damit die Gesundheitspolitik sitzt da einfach am längeren Hebel. Volkswirtschaftlich ist nun eben noch einmal klar zu stellen, dass die solidarisch erbrachten gesetzlichen Krankenversicherungsbeiträge in ihrer Menge beschränkt sind.
Das DRG-System ist so ausgelegt, dass eine adäquate Bezahlung der erbrachten Krankenhausleistung mit ausreichend Spielraum für eine ökonomische Steuerung und daraus resultierender Erwirtschaftung von Gewinnen möglich ist. Dies dient vor allem der zukünftigen marktwirtschaftlichen Orientierung im Gesundheitswesen.
Wir sollten nicht die gleich Fehler wie die niedergelassenen Kollegen machen.
Wir haben es uns in unserem Hause zur Prämisse gemacht, nur dann Nebendiagnosen zur DRG-Verschlüsselung heranzuziehen, wenn der Mehrerlös in einem halbwegs adäquaten Verhältnis zum Mehraufwand steht. So geben wir die postoperative Blutungsanämie auch nur an wenn eine Transfusion erfolgte, nicht hingegen wenn 10 Tage lang ein Eisenpräparat (EK 6 Euro), verabreicht wurde. Dies würde ja sonst beim zusätzlichen Vorliegen eines Harnweginfektes möglicherweise zu einer Erhöhung des CMI bei einer Hüft-TEP von um die 1 führen, entsprechend einer ganzen Baserate, z.B. 2000 Euro.
Als Mittel der ökonomischen Steuerung eines Unternehmens sollte man im Rahmen der des Marktwirtschaftlichen Prinzips in unserem speziellen Fall eben das Minimalprinzip anwenden, das heißt das vorgegebene Ziel (Patientengesundheit) mit minimalem Einsatz von Resourcen zu erreichen. Das heißt eine Kostenminimierung durchführen, denn eine Erlösmaximierung ist bei endlichem Gesamtbudget im Gesundheitswesen, bedingt durch die Summe der gezahlten Beiträge, nur in beschränktem Maße möglich.
Wer glaubt, dass am Ende der Konvergenzphase eine stabile Baserate vorliegt, befindet sich auf dem Holzweg. Sie ist und bleibt das gesundheitspolitische Steuerungsinstrument.
Lassen Sie uns alle einmal ein bißchen mehr an die Zukunft denken und die beginnt ja gleich. Optimieren wir unsere unsere Kliniken unter ökonomischen Gesichtspunkten und lassen Sie uns damit abfinden, dass das Ziel nur über eine Gewinnmaximierung durch Kostenminimierung möglich ist.
Zur Diskussion!
May
Sehr geehrter Herr Rembs,
ich versichere Ihnen, es stimmt schon alles. Bei der prä.OP Diagnostik am Aufnahmetag fiel "kein" DM-verdächtiger BZ auf, am Morgen der OP zeigte der Pat. aber eine auffällige Kreislaufsymptomatik, Blutzuckerschnelltest, daraufhin internistisches Konsil durch den hausärztlichen Internisten des Patienten. Dieser erklärte sich dazu bereit den Patienten ambulant weiterzubehandeln. Daraufhin erfolgte die Entlassung.
So jetzt aber nochmals zu meiner ursprünglichen Fragestellung.
Kann man den ersten Aufenthalt wirklich, abrechnungstechnisch, unabhängig vom 2. Aufenthalt sehen?
Natürlich wurde der Wiederaufnahmetermin, von meiner Seite vorsätzlich, außerhalb der OGVD der DRG I69C von 19 Tagen gewählt. Da es sich aber um eine geplante Abrechnung nach I04B handelt, könnte man sich ja, unter Betrachtung des gesamten Falles, von Seiten der Krankenkasse dazu entscheiden, die OGVD dementsprechend bei 33 Tagen anzusetzen, denn bezüglich der I69C fand ja gar keine Behandlung statt.
Ich gehe aber davon aus, dass es dafür keine rechtliche Grundlage gibt und daher die getrennte Abrehnung der richtige Weg ist.
May
Sehr geehrter Herr Kilian,
im Einzelnen:
Zitat: "Vorausgesetzt der Fall wurde nicht speziell für dieses Forum konstruiert, gibt es einige Fragen:"
Der Fall ist blanke Realität!
Zitat: "Wer hat eigentlich den Patienten primär in der Ambulanz gesehen und eine stationäre Aufnahme für den ersten Fall eingeleitet. Knie-Tep Indikation und DM sind keine Seltenheit beim typischen älteren Patienten."
Der Patient war erstmals am OP-Tag, das ist der 2. stat. Tag, entgleist (BZ 7:00 Uhr: 345 U)!
Zitat: "Haben wirklich Anästhesist und Chirurg (klassische Klientel vorausgesetzt) die Frage nach der "Zuckererkrankung" vergessen."
Warum sollten Sie sich bei bisher unauffälligen Blutzuckerwerten weiter mit der Frage beschäftigen? Führen Ihre Ärzte grundsätzlich präOP einen Glucosebelastungstest durch??????????
Zitat: "E11.81 bedeutet doch "Insulinpflichtig und entgleist"."
Falsch! Def.: E11.81 - Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-II-Diabetes] mit nicht näher bezeichneten Komplikationen: Als entgleist bezeichnet.
Zitat: "Warum erfolgte die Aufnahme nicht als Notfall in ihrer Internen Abteilung?"
Im Text steht ja wohl eindeutig, dass wir eine rein orthopädische Belegklinik sind und außerdem entgleiste der D.M., was ebenfalls im Text steht, erst unmittelbar präOP!
Zitat: "In diesem Fall resultiert HD: M17.1 ND: Gonarthrose und kein Problem mit den Wiederkehrern."
Da haben Sie sich wohl verschrieben und meinten HD: E11.81!!!
Das ist natürlich nach DKR nur dann möglich wenn der D.M. hauptverantwortlich für die stat. Aufnahme gewesen wäre und das war natürlich nicht der Fall.
Zitat: "Als MedCo würde ich einem solchen Fall wenn er in der Realität vorkommt dringend nachgehen. ---- Bevor es der MDK tut.
Gelsenkirchen, Regen
Solche Frage(n) stellt normalerweise der MDK"
Stimmt, solche, und zwar genau solche Fragen bin ich vom MDK gewohnt, weil auch dieser nicht genau das liest was ich zuvor geschrieben habe!
Trotzdem herzlichen Dank für die Mühe!
May
P.S. Danke an Herrn Konzelmann für die rasche Antwort gestern!
Ein weiteres kleines Problem aus der Praxis:
1. Aufenthalt:
27.-28.5.03
HD: M17.1 (Knie-Tep geplant)
ND: E11.81 (neu aufgetretener D.M. entgleist unmittelbar prä. OP)
ND: Z53 (Eingriff wg. D.M. nicht durchgeführt, Pat. entlassen zur Einstellung D.M. durch Hausarzt, da wir eine rein orthopädische Belegklinik sind)
DRG: I69C
OGVD: 19 Tage
2. Aufenthalt:
1.7.03-xxxxxx
HD: M17.1 (nun zur Knie-Tep)
DRG: I04B (wenn Tep ohne Kompl. erfolgt)
OGVD: 33 Tage
Frage: Abrechnungsmodalitäten?
A. Fall zusammenlegen, Pat. beurlaubt von 28.05. bis 1.7.?
B. Fall getrennt abrechnen?
Danke für Ihre Meinung,
May
Lieber Herr Marco,
wir sind ein Haus in dem es ausschließlich Belegabteilungen gibt und wir arbeiten bereits mit dem Optionsmodell.
Ihre Frage:
- Müssen wir die dort erbrachten DRGs unter der Rubrik
"DRG's mit Bewertungsrelation bei Belegoperateur" unterbringen ?
- Ja, aber selbstverständlich. Diese reduzierte CMI-Bewertung erklärt sich daraus, dass Sie in dieser Abteilung keinen ärztlichen Dienst vorweisen. Einfach: Sie haben in dieser Abteilung keine ärztlichen Personalkosten also erhalten Sie auch weniger Geld!
Weiterhin viel Spaß!
May
Liebe Forumsmitglieder,
das erste Quartal unter DRG ist nun überstanden und nach Analyse aller Daten erfüllen wir unser Soll in jeder Hinsicht:
Der CMI entspricht bis auf 2 Stellen hinter dem Komma der Vereinbarung und auch die Fallzahlen stimmen. Erfreulicherweise ist auch die Bettenauslastung mit 82,5% akzeptabel.
Trotzdem sind natürlich Problematiken aufgetreten, die ich hier einmal zur Diskussion stellen will.
1. Nebendiagnosen:
„Nach DKR können Nebendiagnosen dann als Krankheiten interpretiert werden, wenn das Patienten- Management durch
- Therapeutische Maßnahmen
- Diagnostische Maßnahmen
- Erhöhten Betreuungs- ., Pflege- und /oder Überwachungsaufwand
beeinflusst wurde.“
Beispiel:
Eine postoperative Anämie wird mit einem Eisenpräparat oral oder mit Ery-Konzentraten behandelt. Beides stellt nach strenger Definition ja wohl eine therapeutische Maßnahme dar und kann im Einzelfall, beim Vorliegen einer weiteren CCL-relevanten Nebendiagnose, eine Höhergruppierung bedeuten. In unserem Fall I03B statt I03C, was ein Erhöhung des CMI um rund 1 bewirkt.
Frage:
Wie handhaben sie das in Ihrer Klinik?
Ist eine noch so geringe Beeinflussung des Patienten-Managements ausreichend für eine Verschlüsselung als ND und damit Höhergruppierung (Upcoding)?
2. Kostendeckung Endoprothetik
Durch eine Patientenbezogene Leistungs- und Materialerfassung ist es uns jederzeit möglich Aufwand und Erlös gegenüberzustellen. War die Hüft- und Kniegelenksendoprothetik vor DRG ein Zugewinngeschäft, ist unter DRG eine Kostendeckung nicht mehr zu erreichen.
Frage:
Welche Erfahrungen haben Sie gemacht?
Welche Konsequenz werden sie ziehen?
3. Anfragen Kostenträger
Ohne dass ich mich darüber beschweren will, aber die Anfragen der Kostenträger haben im Vergleich zum Vorjahr stark nachgelassen.
Frage:
Wie sieht das bei Ihnen aus?
Welche Art von Anfragen erhalten Sie von den Kostenträgern?
Ich hoffe auf rege Diskussion und wünsche allen ein frohes Osterfest!
Dr. med. Boris H. May
Facharzt für Orthopädie
Medizin-Controlling
Orthoklinik Lüneburg GmbH
Ginsterweg 5-7
21335 Lüneburg
Germany
E-Mail: boris.may@orklg.de
Homepage: http://www.orklg.de
