Beiträge von Lueckert

    Hallo,


    im Gesetz steht \'erforderliche Daten\' also Angaben zu Dritt- bzw. Selbstverschulden und nicht die Krankenakte oder ähnliche für den Sachverhalt (nämlich die mögliche Kostenbeteiligung nach §116) nicht erforderliche Daten.


    Gruß


    Thomas Lückert

    Hallo,


    Explizite 1 Tages DRG: Im DRG-Text erscheint 1 Behandlungstag, die DRG wird ausschliesslich für 1 Tagesfälle genutzt.


    Implizite 1-Tages-DRG: Die DRG hat eine Untere Grenzverweildauer von 2 Behandlungstagen und (im Gegensatz zu den sonstigen Zu -und Abschlägen) ist Betrag für einen Behandlungstag expliziet kalkuliert. D.H. Praktisch das Relativgewicht minus den UGVD-Abschlag ist eigens wie eine eigene DRG kalkuliert. Dieselbe DRG wird auch für mehrtages-Fälle genutzt (klar dann ohne UGVD-Abschlag).


    Die Anzahl beider 1 Tages-DRG steigt jährlich.


    Mit freundlichen Grüßen

    Hallo,


    grundsätzlich stellt sich bei Ihrem Haus ja die Frage wie beweisen Sie, dass der Patient bis zum Verlegungsdatum akutstationär war und dann Rehafall.


    Hier dürfte es auch zur Hauptprüflast durch den MDK kommen. Ich halte es für wichtiger die Grenze klar und nachvollziehbar in der Krankenakte zu dokumentieren als darüber zu debattieren, ob man einen seperaten \'MDK\'Arztbrief schreibt.
    Bei uns hat es sich bei ähnlichen Abgrenzungsproblemen (Bereich Querschnittslähmung) bewährt doch den MDK mal einzuladen und das Problem so zu entschärfen.


    Gruß

    Hallo,


    derzeit ist ja auch durch die Panorama-Sendung der sogenannte Morbi-RSA in der Diskussion.


    Nachdem ich mich mit dem Thema schon etwas auseinandergesetzt habe hier mal meine zusammengefassten Erkenntnisse mit der Bitte um Kritik und rege Diskussion.


    Paradigmenwechsel:
    Der alte RSA hat zuletzt 16 Mrd. Euro zwischen den Kassen umverteilt.
    Bevorzugt jüngere und gutverdienende Versicherte haben Ihre Kasse zugunsten einer billigeren verlassen. Dies führte dann trotz massiver Umverteilung durch den ‚alten’ RSA zu einer überalterten, hochmorbiden und überdies noch wenig Beitrag zahlenden Versichertenstruktur von teueren Kassen und im Gegenspiel zu lukrativen Billigkassen mit vielen gesunden Besserverdienenden, der Effekt hat sich so selbst verstärkt.


    Schon in Lahnstein 1992 (Beschluss des alten RSA) war eine klare Forderung, dass die Solidarische Umverteilung von jung zu alt, von gut- zu schlechtverdienendem ein zentraler Bestandteil unseres Gesundheitswesens ist und durch Wettbewerb nicht gefährdet werden darf!


    Die Politik wollte nun diese Fehlsteuerung beseitigen und die auch von den Privatkassen bekannte Risikoselektion beenden und ähnlich wie die Niederlande einen echten Morbiditäts-RSA einführen.


    Zielsetzung:
    Verbesserung der Versorgung von kranken Patienten insbesondere chronisch Kranken im Wettbewerb. Eine Kasse, die vorwiegend Gesunde versichert, soll daraus keine finanziellen Vorteile mehr ziehen können. Der schwerkranke Chroniker, der aber dank guter Einstellung und Patientenführung wenig kostet, ist jetzt Ziel der Begierde und die ‚Cash-Cow’.
    Daher wurden die Kassenspitzenverbände unter Federführung der BVA gesetzlich verpflichtet (Ersatzvornahme vom Ministerium, wenn nicht!) einen geeigneten schwer manipulierbaren Morbi-RSA zu schaffen, der genau dies bewerkstelligt.


    Die Wahl fiel auf eines von Lauterbach, Wasem und IGES favorisiertes kommerzielles US-amerikanisches System der RxGroups und IPHCC. Einem additiven System ohne direkte Pauschale sondern ein Grundbetrag und dazu dann diverse Zuschläge. Auch hierfür wird ähnlich wie im DRG-System ein Grouper benötigt.


    Aufbau des Morbi-RSA:
    - Alterszuschlag: Der nur einmalig berechenbare Grundbetrag nach Alter und Geschlecht. Völlig Gesunde bekommen nur diesen Alterszuschlag. Es gibt 34 Gruppen.
    - Einmaliger Zuschlag für Erwerbsminderungs-Rentner ebenfalls nach Altersgruppen und Geschlecht, aber gröbere Staffelung.
    - Ggf. mehrfacher Zuschlag nach RxGroups, hierzu werden 70.000 Medikamente aus dem ambulanten Bereich (Verschreibungsdauer mind. 2 Quartale) in 253 Wirkstoffgruppen verteilt. Für jede der 253 Wirkstoffübergruppen gibt es einen festen Zuschlagsbetrag.
    - Ggf. mehrfacher Zuschlag für Krankenhaus-Diagnosegruppe, Diagnosen aus Krankenhausbehandlungen werden wiederum max. 80 (Max. Anzahl politisch festgelegt!) Diagnosegruppen zugeordnet. Es gibt Hierachien so das manche Kombinationen nicht gemeinsam anrechenbar sind, sondern dann nur die Hierarchisch höchste.
    - Einmaliger Pauschalzuschlag für DMP-Patient.




    Beispiel:
    62 jährige mit Erwerbsminderungsrente, mit Insulinmedikation und 1 stationären Aufenthalt wegen Diabetes mit Komplikation.
    Alter RSA: 2.479 Euro


    Morbi-RSA: Alterszuschlag für 60-64 jährige Frau: 517 Euro
    Zuschlag für Erwerbsminderungsrente 56-64 Jährige Frau: 842 Euro
    Zuschlag für Arzneimittelgruppe 115 (Diabetesmedikament). 2.406 Euro
    Zuschlag für Krankenhausdiagnosegruppe 017: 2.479 Euro
    Gesamt: 5.979 Euro


    Manipulationsmöglichkeiten:
    Laut Auftrag des Gesetzgebers soll der Morbi-RSA nicht anfällig für Manipulationen werden.
    Das gewählte System errechnet die Zuschläge für Medikamente aus den Verordnungen der Niedergelassenen und aus den Diagnosen der Krankenhäuser, beide Bereiche sind den Kassen nicht direkt zugänglich.
    Als gefährdet wird der Medikamentenbereich gesehen, da hier teilweise sehr ähnliche Präparate zum Teil sehr unterschiedliche Zuschläge ergeben. In wie weit dann aber die Ärzte in Ihrem Verschreibungsverhalten kassenselektiv beeinflusst werden können ist bisher völlig unklar. Sollte nämlich das Verschreibungsverhalten für alle Kassen beeinflusst werden, ergibt sich kein Benefit für eine Kasse.


    Folgen und Diskussion:
    Der Morbi-RSA ist das neue Verteilinstrument um die Einahmen des Gesundheitsfonds zu verteilen. Die wirtschaftlichen Folgen sind für einzelne Kassen bisher kaum abzuschätzen. Die daraus resultierende Planungsunsicherheit und die Sicherheit, das Kassen die von dem ‚Alten’ System profitiert haben, sicher nicht mehr zu den Gewinnern gehören, führt zu Ablehnung auf breiter Front, die jetzt auch die Presse erreicht. Hierbei kommt es dann auch zu einer Vermischung der ablehnenden Haltung gegen den Gesundheitsfonds und dem Morbi-RSA. Wobei die eigentliche Zielsetzung implizit auch Teil der Kritik ist, nämlich einen Anreiz zur Versorgungsverbesserung zu geben und die Risikoselektion auszuschalten.


    Dazu wird dann auch die in allen Public-Health-Kreisen, hochpopuläre Prävention angeführt. Schliesslich, so die Kritik, würde das System einen Anreiz liefern, lieber Patienten krank werden zu lassen als Gesundheit zu fördern.
    Wenn man sich dann aber einmal Zahlen zur Wirksamkeit von kassenseitigen Primärpräventionsprogrammen anschaut, so wird sehr schnell klar, dass diese bisher eben nur die ohnehin gesündeste Patientengruppe genützt hat, eben gerade die besserverdienenden Low-Risk-Gruppen mit ohnehin dem gesündesten Lebenswandel, denen man dann auch gerne etwas ‚Wellness’ auch zur Versichertenbindung angedeihen ließ.


    Die Sekundärprävention, also die Verhinderung einer Gravierung einer chronischen Erkrankung wird im neuen System finanziell belohnt.


    Weitere Kritik ist das angebliche Fehlen wichtiger Volkskrankheiten, wie etwa der komplikationslose Diabetes oder die Demenz, hier wird emotional diskutiert und versucht das System zu diskreditieren.


    Nur warum sollten diese Diagnosen in den Morbi-RSA einfliessen, wenn Sie eben nicht die mathematisch nachvollziehbaren Kriterien erfüllen, wenn die Kasse mit einem ansonsten kerngesunden Schwerstdementen eben keine zusätzlichen Kosten hat, warum sollte Sie dafür mehr Geld erhalten?
    Bei aller Kritik wird gerne übersehen, dass das alte System von der Verteilungsgerechtigkeit, dem neuen nicht im Ansatz gewachsen ist. Das neue System ist nämlich ähnlich dem DRG-System auf rein mathematischer und damit nachvollziehbarer Basis entstanden, auch hier wird es im Sinne eines lernenden Systems zu transparenten stetigen Verbesserungen kommen.


    Warum also dieser Widerstand?


    Vielmehr ist es wohl die Angst vor einem Erfolg des Morbi-RSA als zentrales Verteilinstrument, den dann, so meine These, brauchen wir keine gesetzlichen Krankenkassen mit Staatlichen Rechten mehr.


    Gruß

    Hallo,


    auch hier wird Amondis benutzt funktioniert mit Siemens Medico hervorragend.


    So kann man sofort aus Amondis in die Befundberichte und den DRG-Arbeitsplatz rein, kleiner Nachteil: Alles Schriftliche muss eingescannt werden. Dafür hat man dan wirklich alles für jeden berechtigeten User am Amondis Arbeitsplatz zur Verfügung.


    Ist Work-flow-gesteuert und darin sehr frei (mit zeitvorgaben..etwa Stationsarzt hat 7 tage Zeit für Stellungnahme etc.) und dann gibts Ampellogik für jede Usergruppe. Aber auch hier gilt vorsicht, damit kann man ineffiziente Abläufe auch herrlich zementieren...weil Gedanken über den genauen Ablauf der Kassennachfragen, genaue Zuständigkeiten und Vertretungeregelungen muss man sich natürlich vorher machen. Abweichungen vom eingerichteten Workflow sind aber auch einfach möglich..man definiert dann eine Aufgabe und wenn man z.B. nicht zuständig ist kann man Aufgaben auch mit einem Veto versehen und die geht dann zurück an den Aufgabensteller.

    Hallo,


    also das der Alte thread nochmal aktuell wird ;)...


    Bisher hat sich ausser der damaligen 1 Kasse, sowas noch nicht wiederholt.


    Aber wir werden ja sehen...vieleicht können Sie den Kassennamen via PM mitteilen, bin sehr gespannt welche Kasse es ist?


    Die aufgeführten Beiträge sind nützlich und schon mal ein guter Einstieg. So einen Unternehmensberater der auf 50% Basis Altfälle prüft habe ich auch schonmal getroffen.


    Was würde eigentlich passieren wenn alle Krankenhäuser 2004/2005 Fälle in grossem Umfang mit berechtigt höherer Rechnung, nachberechnen würden....das wäre Gesundheitspolitisch und auch Buchhalterisch sicher ein Alptraum oder?


    Wie ist das eigentlich mit den Mehrerlösausgleichen etc.?


    Jedenfalls ist die gewählte Strategie ziemlich sicher wirksam....halten Sie uns auf dem laufenden.

    Hallo,


    guter Einwand, natürlich ist das eher Theorie v.a weil diese Fälle nebenbei auch sehr selten sind.


    Nur grundsätzlich halte ich einen kritischen Umgang mit gesetzlichen Regelungen immer für angebracht, aber dass muss jeder wohl persönlich mit sich ausmachen.

    und zum kreativ Codieren: Bei der Kassen und MDK Kontrolldichte sind die Zeiten lange vorbei.


    Heute sind es eher Interpretationsfragen wo MDK und wir unterschiedliche Auffassungen haben (FOKA versus MDK z.B.).
    Defakto denke ich das Deutschlandweit die Kodierqualität höher ist wie in jedem anderen Land und eine geringe Restunschärfe wird wohl systemimmanent immer bleiben und in diesen Grenzfällen wird von einem Krankenhaus kaum jemand erwarten das man nicht versucht das beste daraus zu machen.


    Und noch was zu dem LINK in dem anderen Thread, das passt nicht ganz, da wurde ja versäumt sich bei vorher die medizinische Indikation versus der kosmetischen vom MDK bestätigen lassen.


    Gruß

    Hallo,


    danke für die Antworten, mein Grundgedanke war wenn alle Ärzte diese Meldung \'vergessen\' läuft diese Regelung ins Leere.


    Das dies gerade hier im Forum auf Kritik stösst ist klar (milde ist es Ziviler ungehorsam..hart auch Gesetzesbruch), aber letzlich muss jeder für sich selbst verantworten was er wie tut .....


    Wenn der Medizincontroller z.B. diesen Code in allen Schulungen grundsätzlich nicht erwähnt, den Dokumentaren erzählt das wenn man diesen Code verschlüsselt einen haufen zusatzarbeit bekommt und die Codierung kaum prüfbar ist....dieser in den Registerkarten nicht zu finden ist, dann wird er wohl auch oft vergessen.....und wer kann denn dann wenn dafür haftbar machen?


    Da dies aber unter Umständen konsequenzen haben kann, vorher eben diese bewusst provokante Frage.

    Hallo,


    leider hat der MDk wohl recht, klar wird das Krankenhaus hier genötigt seine Abläufe zu optimieren um dann noch Abschläge zu generieren. Nur langfristig gilt §39 also ausreichend (das ist kurz vor mangelhaft!!!) und wirtschaftlich muss die Krankenhausbehandlung sein.


    Für das Medizincontrolling hiesst das: Präinterventionelle Tage bie Elektivfällen sind zentraler Kritikpunkt bei Gesprächen mit den Fachabteilungen! Man mag das nicht guthiessen, aber umhin wird man nicht kommen. Und Quoten über 80% sind machbar (also Eingriff am Aufnahmetag)....


    Gruß

    Hallo,


    Danke für die antworten..also werde ich die Fälle wohl telefonisch prüfen.


    Auf die Idee das es sich hier vieleicht nicht um echte 24h-Fälle handelt bin ich gar nicht gekommen......


    Ansonsten bin ich mit meiner Untercodierungsprüfung schon weiter gekommen.


    Habe als 1. Ansatz einfach mal einen bei uns nicht vorkommenden Q-Code mit cc 1-2 überall hinzugefügt und damit das primäre Potential ermittelt.
    Jetzt gehts daran Blutproduktverbrauch ohne Anämiecode. Wer noch weitere Ideen hat...ist ja nur ein nebenbei Langzeitprojekt ohne hohe Priorität, also bitte fleissig Ideen posten.


    Gruß