Beiträge von ToDo

Hallo Dirk,

Zitat

Original von Selter:
Wir sollten hier doch die Einzelfälle betrachten und nicht das Gleiche machen, was wir dem MDK gerne vorwerfen: Nur auf das geschriebenen Wort achten und jegliche Logik außen vor lassen.

das ehrt dich sehr, aber ist es nicht das, was wir alle am liebsten tun und was diesem Forum fast schon die Daseinsberechtigung gibt, zumindest aber für die lebhaften Diskussionen sorgt?

Wenn mir eine Regelung einen Vorteil verschafft, nehme ich sie unkritisch und ausschließlich genau so wortwörtlich, wie sie mir nützt. Gereicht sie mir zum Nachteil, versuche ich mein Gegenüber (\"die Gegenseite\" klingt so hässlich) davon zu überzeugen, dass die Regelung unlogisch ist und/oder anders gemeint war und ich sie deshalb umgehe/ignoriere.

Im Fall der 100,- Euro beispielsweise hat der Gesetzgeber ganz sicher nicht Fehlkodierungen des Krankenhauses mit 100,- Euro belohnen wollen (wenn nur dadurch eine Prüfung ausgelöst wurde). Durch den eindeutigen Gesetzes-Wortlaut KANN man das aber tatsächlich so interpretieren. Und in diesem Thema hast du selbst die Diskussion für überflüssig erachtet, weil der Gesetzestext eindeutig ist (EDIT hat deinen Beitrag gefunden: \"warum bei klarer Formulierung der Vorgabe und (eigentlich obsoleter) Klarstellung durch das BMGS dann immer noch gestritten werden soll, bleibt mir völlig unverständlich! Man muss/ kann aber auch nicht alles verstehen.......\").

Manche Diskussionen über gesetzliche Regelung und/oder Formulierungen hätten wir uns sparen können, wenn die Selbstverwaltung logischer und mit dem wirklichen Ziel, GEMEINSAM zu gestalten, an manche Sachen heran gehen würde.

Bis dahin ehrt mal dich, mal andere das Kämpfen gegen Windmühlen...

Hallo Frau Seiffert-Schuldt,

Zitat

Original von FUSS:
Zu den Anregungen von Frau Busley möchte ich sagen, dass ein KH nicht die Pflicht hat fehlgeleitete ADK-Anfragen/Anzeigen aufzuheben bzw. weiterzuleiten. Wenn der MDK den Adressaten verwechselt oder ähnliches, muss er sich bzw. die auftraggebende KK das zurechnen lassen.

und

Zitat

Wenn ich als KH von einem anderen KH eine Prüfanzeige bekomme, die fehlgeleitet war, schmeiße ich diese, mit Verlaub gesagt,wirklich in den Papierkorb.

Soweit so schlecht.

Wenn wir immer alle nur das tun, was als unsere Pflicht verbrieft ist und darüber hinaus bloß nicht, weil \"die anderen würden das für uns auch nicht machen\", dann ist es mit dem Dialog nicht weit her. Ob Sie das nun glauben oder nicht, aber auch Krankenhäuser haben Menschen beschäftigt, die gerade bei immer wiederkehrenden Routineaufgaben - wie dem Postversand - Fehler machen. Da kommen auch mal Daten und Berichte im normalen Umschlag mit Kassenanschrift ohne Einhaltung des Datenschutzes, da kommen Schreiben/Unterlagen für Patienten, die nicht bei der entsprechenden Kasse versichert sind, da kriegt der MDK Berichte für Fälle, die nicht geprüft werden sollen usw. usw.

Für mich macht es wenig Aufwand und ist eine Selbstverständlichkeit, diese Schreiben mit unserem Eingangsstempel und dem Vermerk \"Irrläufer\" an den Absender zurück zu schicken. Denn ohne dass der Absender auf solche Fehler aufmerksam gemacht wird, kann er sie nicht abstellen.

Wir haben Fälle, in denen Krankenhäuser sich weigern, Behandlungsunterlagen nach einer Mahnung an den MDK zu schicken, weil sie beteuern, dies bereits nach der ersten Anforderung erledigt zu haben. Ihrer Logik folgend muss ich also annehmen, dass diese Unterlagen den Bestimmungsort (MDK) nicht erreicht haben und dies

Zitat

Als Absender einer Willenserklärung muss der MDK dafür sorgen, dass diese beim Adressaten ankommt und die KK muss den MDK in die Lage versetzen, dass er dieser Aufgabe nachkommen kann.

auch bedingungslos auf die Krankenhäuser anwenden können!?

Zitat

Eine MDK Anfrage ist nur eine MDK-Anfrage, wenn sie auch vom MDK gestellt wird, es geht nach neuer Rechtslage auch nicht mehr, dass Kassen Unterlagen einfordern und diese in einem verschlossenen Umschlag vom KH direkt an den MDK geschickt werden sollen. Der MDK muss die Prüfung anzeigen! Egal ob per Fax oder mail oder telefon oder SMS (übertrieben, ich weiß), aber wo MDK draufsteht muss auch MDK drin sein! Nix mit echte oder unechte Prüfanzeige-anfrage!

Vielleicht versucht es Frau Dr. Busley auch noch einmal, allerdings hat sie bereits erklärt, dass die Anforderung natürlich immer vom MDK auf seinen Formularen verfasst wird. Durch unterschiedliche Beratungsformen (je nach Kassen- und MDK-Struktur) kann aber eben die MDK-Anforderung mal in einem Briefumschlag der Kasse stecken oder von einem Kassenfax abgesandt werden.

Ich denke, Frau Dr. Busley wollte vor voreiligem Entsorgen Einhalt warnen, wenn das \"Richtige\" im \"falschen Umschlag\" steckt.

Guten Morgen Herr Seyer,

Contra 1:

In § 197 RVO steht:

Zitat

Wird die Versicherte zur Entbindung in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung aufgenommen, hat sie für sich und das Neugeborene auch Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung, für die Zeit nach der Entbindung jedoch für längstens sechs Tage. Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung. [...]

Contra 2:

Versicherte haben für die Dauer der Entbindungsanstaltspflege keine gesetzliche Zuzahlung zu leisten, da es sich eben nicht um stationäre Krankenhausbehandlung handelt und eben nicht alle analogen Regelungen des SGB V anzuwenden sind.

Fazit des juristischen Halbwissens in Person:

Der fett markierte Satz 2 aus § 197 RVO ist eben diese in § 195 genannte \"abweichende Bestimmung\".

Zitat

Original von IrisR:
Hallo MiChu,
wir haben den Sachverhalt durch unseren Juristen prüfen lassen.

Viele Grüße von der Ostsee.
IrisR

Die MDKs einiger Länder schicken parallel zum Krankenhaus die Anforderung von Behandlungsunterlagen nachrichtlich an die Krankenkasse. Ich kann mir nicht vorstellen, dass in solchen Fällen vom Absender des Schreibens der Erhalt durch den Empfänger bewiesen werden muss, bin aber auch kein Jurist.

Der Dialog scheint mir da auch der beste Ratgeber zu sein.

Guten Abend,

@ Herr Horndasch

es ist schon richtig, dass die stationäre Entbindung nicht im SGB geregelt ist. Die \"Idee\" setzen wir seit Einführung der Neuregelung um, bisher ohne jede Diskussion mit den Leistungserbringern.

@ Frau Mertens

Dem könnte ich wiederum entgegen halten, dass natürlich geprüft werden kann, weil in der RVO keinerlei Vorschrift die Prüfung der Leistungspflicht durch den Kostenträger einschränkt oder ausschließt. :d_zwinker:

Guten Morgen,

Zitat

Original von R. Schaffert:
(nur zur Vervollständigung des Lerneffektes bei ToDo)

Das haben Sie aber nett geschrieben! :p

Zitat

Vielleicht wäre der Kompromiss eine Ein-Tageschirurgie, bei der die Patienten noch eine Nacht beobachtet werden können (ohne unbedingt gleich die Kosten einer vollstationären Behandlung zu verursachen) und die unstrittig neben einer ambulanten Chirurgie steht.

Toller Vorschlag, der auch die (verständlichen) Bedenken von Herrn Heller ausräumen könnte.

@ Herr Richter

Ich kenne die Regelungen im Niedersächsischen Vertrag und war schon ganz gespannt, wann mir die jemand entgegen hält... :d_pfeid:

Mahlzeit (eher gequält aufgrund der Hitze),

@ Herr Horndasch

Falls Sie aufgrund meiner Beiträge die Sachlichkeit vermisst haben, bitte ich um Entschuldigung. Tatsächlich war das in Bezug auf den offensichtlichen Vergleich von Äpfeln (Knie) mit Birnen (SD) die blanke Unwissenheit. Für mich war die Nachblutungsgefahr nach Entfernung einer Drainage unabhängig von der Lokalisation oder durchgeführten OP ein Risiko. Wenn es bei bestimmten Lokalisationen/Operationen eher vertretbar ist als bei anderen, habe ich wieder dazu gelernt. :rotwerd:

@ Herr Seyer

es freut mich, dass wir wieder etwas zueinander finden. Ihre Frage, was ein Arzt ambulant kann/können muss, würde ich auf Umwegen beantworten wollen. In einigen Verträgen nach § 112 sind Abklärungsuntersuchungen definiert. Außerdem gibt es Aussagen, wann Krankenhausbehandlung NICHT vorliegt. Beide Passagen zielen in die gleiche Richtung. Über die Notwendigkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung kann erst nach der Aufnahmeuntersuchung entschieden werden.

Wird bei dieser festgestellt, dass Krankenhausbehandlung nicht geboten oder zwar geboten, aber derzeit nicht durchführbar ist oder geboten, aber in einem anderen Krankenhaus durchführbar ist, liegt KEINE Krankenhausbehandlung vor. Es gibt dann - je nach Bundesland eine ambulante Abrechnung, eine vorstationäre Pauschale oder eben die Abklärungsuntersuchung.

Und konkret die Blutuntersuchung und das Anästhesiegespräch würde ich als Bestandteil der Aufnahmeuntersuchung und noch nicht als vollstationäre Behandlung ansehen. Vom jeweiligen Ergebnis hängt doch oftmals erst ab, ob ein Patient vollstationär aufgeommen werden kann/muss.

Ihren letzten Absatz kann ich so unterschreiben. Das sind auch oftmals Fälle, wo viele Krankenkassen gar nicht so unbeeindruckt bei ihrer harten Linie bleiben und sehr wohl auch zu (nicht immer medizinisch und formell einwandfreien) individuellen Lösungen zugunsten des Patienten bereit und fähig sind. Ein Problem in unserem System ist vielleicht auch, dass wir in mancher Diskussion das wenige Negative weit höher hängen als das mehrheitlich Positive (erwische ich mich auch \"hin und wieder\" bei) :d_zwinker:

In diesem Sinne frohes Schwitzen weiterhin

Hello again,

@ Herr Schaffert

zu 1.: Was ist denn mit den zweifelsfrei ambulant durchführbaren Operationen? Warum kann ich nach einer Arthroskopie mit der Reddon nach Hause, kriege sie am nächsten Tag beim Arzt gezogen und kann danach auch direkt wieder nach Hause? Ihrer (aus ärztlicher Fürsorge und Sorgfaltspflicht heraus durchaus nachvollziehbaren) Begründung folgend dürfte es doch eigentlich keine ambulanten Eingriffe geben, oder?

zu 2.: absolute Zustimmung zur Einschätzung der Politik - aber Sie erwarten von den jungen Hüpfern in Berlin doch hoffentlich nicht etwa Verständnis für die Älteren in unserem Land!? Wobei ich dem eben entgegen halten muss, dass ich viele Prätage gestrichen kriege, weil es eben manche Häuser nicht verstehen (wollen), die wirklich jungen, mobilen Patienten ambulant vorzubereiten.

@ mikka

Es ging um mich selbst - und mich als medizinisches Personal zu bezeichnen, wäre schon frech.... :d_zwinker:

Hallo nochmals Herr Seyer,

da fällt mir noch was ein und ich habe meinen Beitrag nicht editiert, damit folgende Frage nicht untergeht:

Sie schrieben zu Recht, dass es sich bei meinem Fall um einen Einzelfall handelt. Wie würden Sie diesen Einzelfall denn bewerten, wenn er so abgelaufen wäre wie ursprünglich geplant (3 Belegungstage, meinetwegen auch 2) und im Rahmen einer MDK-Prüfung mit der Forderung nach Kürzung auf einen Belegungstag bei Ihnen aufgelaufen wäre?

Hallo Herr Seyer,

tut mir leid, vielleicht war mein Text zu lang und deshalb schwer verständlich. Ich versuche es gern noch einmal (obwohl es auch diesmal nicht viel kürzer geht):

1. Es ging in diesem Thema um die Ansicht von Kassen, was im Vorfeld einer (geplanten) OP im Rahmen vorstationärer bzw. ambulanter Behandlung erbracht werden kann. Dabei ist es bei entsprechender Organisation und Planung des Krankenhauses letztlich egal, ob die OP tatsächlich durchgeführt wird. Insoweit traf meine Darstellung das Problem ziemlich genau, wenn auch schienbar nicht aus der von Ihnen gewünschten Sichtweise

2. Ob mein Einzelfall (den ich als solchen übrigens nicht bestritten habe) eher vergleichbar ist mit einer repräsentativen Menge an (Kurzlieger)fällen als die Fälle, die Sie mir \"beliebig\" in gegenteiliger Sichtweise schildern können, lasse ich offen. Es spielt aber auch überhaupt keine Rolle, denn Sie geben mir mit diesem Einwand doch absolut Recht (meinen Dank dafür): Ich schrieb, dass eine einheitliche gesetzliche oder gerichtliche Regelung die Ungerechtigkeiten nur vergrößern würde und stattdessen jede Seite in geeigneten Fällen Vernunft walten lassen sollte. So würde ich vermutlich die von Ihnen angedeuteten Fälle akzeptieren - würde im Gegenzug aber erwarten, dass Sie Fälle wie den meinen ebenso akzeptieren. Oder verstehen Sie Einzelfallbetrachtung als Einbahnstraße?

3. Mein Schlussabsatz mag ja das Thema nicht genau treffen, aber es ist die Konsequenz aus dieser und vielen anderen Diskussionen hier im Board. Viele Krankenhäuser erbringen Leistungen ohne Rücksicht auf Vorgaben von DKR, OPS, ICD oder Gerichten und streiten nachher um´s Geld. Warum kann ein solches Haus seine Organisation nicht den veränderten Rahmenbedingungen anpassen und seine Abläufe optimieren. Dann gibt es a) nicht so viele Erlösausfälle und b) wird bei sauberer Kodierung die tatsächliche Leistung bei den nächsten Kalkulationen besser abgebildet (z. B. bei klassischen ambulanten bzw. Kurzliegerfällen würde die OP besser vergütet, indem der UGVD-Abschlag sinkt und der Anreiz für solche Grabenkämpfe minimiert wird)

4. Da Sie sich von meinem Beitrag angesprochen fühlten, können Sie sich vielleicht auch erklären, was zu diesem Thema die Rechtsprechung klären sollte? Denn diese Frage war ja eigentlich Aufhänger meines Beitrages - damit hatte aber wiederum Ihre Antwort nicht wirklich etwas zu tun!

Sonnige Grüße

Hallo Herr Dr. Neiser,

da muss ich doch nochmal nachhaken:

Zitat

Original von phlox:
Hallo miteinander,

bei dem Thema klingt es ja noch nett von der Kasse, wie Sie es hier formulieren.
Bei uns wird meist darauf verwiesen, dass Laboruntersuchungen etc, ambulant bzw. vorstationär durchzuführen sind.

Summa summarum kann man konstatieren, das immer wenn Verweildauerreduzierung Kosten für die Kasse spart, immer die Durchführung sämtlicher Untersuchungen, Aufklärungen, Diagnostik vorstationär erfolgen \"muss\".
Auch bei einem unzweifelhaft stationären Eingriff wie Herzop oder so wird, falls es zur Nichtdurchführung des Eingriffes und dager 2 Tagen Verweildauer kommt, argumentiert die Abklärung der Laborwerte, des Zahnstatus... hätten ambulant erfolgen können- natürlich inclusive Aufklärung usw. bzw halt innerhalb eines Belegungstages.
Ich denke, dass hier wirklich die Rechtsprechung gefordert ist.

Inwieweit ist denn die Rechtsprechung gefordert?

Ihrem Beispiel möchte ich entgegen halten, was mir im März passiert ist (zugegeben ein Einzelfall, der in vergleichbarer Form aber sicher \"etwas\" häufiger vorkommt):

Ich bin unter 50, mobil, nicht multimorbid und wohne in durchaus zumutbarer Entfernung zum nächst erreichbaren Krankenhaus. Im Februar sollte mir wegen eines kalten Knotens ein Teil der Schilddrüse entfernt werden. Ich habe mit meiner Einweisung also einen Termin für die erforderlichen Voruntersuchungen im Krankenhaus vereinbart und bin Freitags dort hin. Es wurde ein kurzes Gespräch geführt, ein Ultraschall der SD gemacht und meine Stimmbänder betrachtet.

Dann sagt man mir, dass ich am Montag stationär komme und am Dienstag operiert werde. Auf meine Frage, warum ich nicht Montag operiert werde, sagte man mir, der Anästhesist muss mich noch sehen. Also bestand ich darauf, den Anästhesisten noch am gleichen Tag (Freitag) zu sehen. Das klappte auch und dauerte keine 20 Minuten (sowohl das Warten als auch das Gespräch selbst).

Am Montag kam ich also zur stationären Aufnahme, wurde am gleichen Tag operiert und bekam Dienstags um 12.00 Uhr die Drainage entfernt. Bei der Visite um 14.00 Uhr fragte ich, ob ich nach Hause könne. Der Stationsarzt verneinte mit der Begründung, die Patienten erst 24 Std. nach Drainage-Entfernung gehen zu lassen - der von mir hinzu gerufene Oberarzt bejahte und ich konnte gehen. (ich habe nur gefragt, warum man anderswo nach einer ambulanten OP mit Drainage nach Hause darf und hier noch nichtmal nach Entfernung der Drainage)

So blieb von geplanten drei Belegungstagen einer und für meine KK eine nette Ersparnis. Ich habe doppelt gespart, nämlich direkt 20,- € Zuzahlung und indirekt mit meinem - wenn auch winzigen - Beitrag zur Beitragsstabilität durch Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (oder kann mir jemand medizinisch begründen, dass die Behandlung in der letztlich erbrachten Form qualitative Mängel hatte? ).

Diese Fälle werden mir in meiner beruflichen Praxis vielfach geschildert und nicht nur deshalb bleibt nach dem Erlebten das ungute Gefühl, dass sich die Routine solcher Häuser oftmals durchsetzt, weil die allermeisten Patienten wohl nicht mit dem fachlichen Hintergrund und/oder Kostenbewusstsein gegenüber dem Krankenhaus(arzt) auftreten.

Und was soll da die Rechtsprechung in Ihrem Sinne entscheiden? Eine Auswahl geeigneter Fälle, in denen die eine wie die andere Seite Vernunft zeigt, ist mir da lieber. Durch eine einheitliche (gesetzliche und/oder gerichtliche) Regelung auf diesem Gebiet werden die (gefühlten) Ungerechtigkeiten auf allen Seiten eher größer.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot wird dummerweise immer erst Thema, wenn´s zu spät ist. Warum kann man GEEIGNETE Fälle nicht von vornherein anders planen, dann gibt´s hinterher auch keinen Streit - denn es steht bereits im § 12 SGB V: \"Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, [...] dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken.\"