Beiträge von ToDo

Hallo Forum,

ich finde die Frage von pekka keineswegs zynisch. Vielmehr ist es genau das, was der Gesetzgeber billigend in Kauf nehmen musste - dass Fristen immer nur regeln können, aber nicht steuern. Und die bewusste Steuerung von Patienten (Vergabe von Wiederaufnahme- und/oder OP-Termin außerhalb der Wiederaufnahmefristen) ist ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (auch wenn es einigen hier zu den Ohren raus kommt, es gilt für die Leistungserbringer in gleichem Maße wie für Kostenträger und Patienten!!!).

Vielleicht sollte die Kasse, die einen solchen Fall einer Prüfung unterziehen will, lieber den Begriff Fallsplitting verwenden. Jedenfalls wäre es mir lieber, wenn sich ein betroffenes Haus mehr mit dem sachlichen \"Vorwurf\" beschäftigt als mit der Begrifflichkeit!

Der Gesetzgeber hat eine Wiederaufnahmeregel geschaffen für den Fall des Partitionswechsels (1. Aufenthalt medizinisch oder sonstige, 2. Aufenthalt operativ), eben um Fallsplitting zu unterbinden. Dafür musste er Fristen setzen, damit keine sinnlosen Forderungen nach Zusammenführung von Fällen, zwischen denen Monate oder Jahre liegen, kommen. Wenn aber diese existierenden Fristen regelmäßig (teilweise rotzfrech um exakt einen Tag) überschritten werden, um eine zusätzliche Vergütung zu generieren, soll mir hier einer sagen, dass er für Prüfungen der Kostenträger kkein Verständnis aufbringt!

Hallo Momo,

die Reform (GKV-WSG) ist vom Bundestag verabschiedet und hat am 16.02.2007 den Bundesrat passiert. Im Entwurf war die 100,- Euro-Regelung enthalten und wird somit voraussichtlich mit dem GKV-WSG zum 01.04.2007 in Kraft treten.

Moin, moin,

Zitat

Original von lorelei:
Selbstverständlich kann man jedes Gesetz so auslegen, wie es einem gerade passt, das tun die KK doch immer öffter, wie wir wissen.

Röchtöch - ganz schlimm wären in diesem Zusammenhang irgendwelche Vorurteile... :totlach:

Zitat

Jedenfalls wollte ich nur was gutes tun,...

Na, das haben Sie den widerlichen Kassen ja eindeutig voraus! :i_respekt:

Guten Morgen,

ergänzend zu Herrn Bauer möchte ich noch anmerken, dass diese Interpretation der jüngeren Rechtsprechung von einem Rechtsanwalt kommt, der bekanntermaßen das Krankenhaussystem vertritt. Eine andere Einschätzung in einem seiner ausufernden Aufsätze zu lesen, wäre als beinah geschäftsschädigend anzusehen und ist keineswegs neu oder überraschend.

Was aber bemerkenswert ist, dass Herr Mohr gänzlich auf den Hinweis verzichtet, dass das Verfahren beim BSG mit der Klarstellung des 3. Senates nicht abgeschlossen ist (wie er es offenbar gern vermitteln möchte)sondern dass in dieser Frage wegen der unterschiedlichen Auffassungen der große Senat angerufen wurde. Ist ja schließlich auch nicht so wichtig... :d_pfeid:

Bei der aktuell unterschiedlichen Auslegung somatischer Behandlungen durch Juristen (Anwälte wie Gerichte) würde ich mich vor dem Beschluss des großen Senats nicht so weit aus dem Fenster lehnen. Ich kriege allerdings auch nicht so viel Geld für Lobby-Arbeit. :d_zwinker:

Hallo Forum,

ich habe ein paar Anmerkungen und Fragen zu der 100,- - Regelung und einigen meiner Vorredner:

- wann kommen die 100,- Euro zum Tragen? Wenn der MDK feststellt, dass die Rechnung des KH ordnungsgemäß ist?
--> was ist, wenn der MDK sagt, die Rechnung war nicht ordnungsgemäß, das KH widerspricht - zählt dann das Zweit- oder Drittgutachten oder gar ein Gerichtsurteil???

@ Mikka, rogerrabbit

- Warum hat die Kasse bei stationären ambulanten OPs nicht Anspruch auf bestimmte Angaben, bevor der MDK eingeschaltet wird?
--> Wenn die OP im Katalog als in der Regel ambulant durchführbar gekennzeichnet ist, hat doch wohl das Krankenhaus zu begründen, warum doch stationär behandelt wurde!? Die AEP-Kriterien müssen vom KH geprüft werden - und die Mitteilung der erfüllten AEP-Kriterien an die Kasse kann ich auch datenschutzrechtlich wirklich nicht bedenklich finden...

Immerhin gibt es bereits jetzt vorbildlich dokumentierende Krankenhäuser, die entweder in Papierform (mit der Verordnung) oder per DTA als MBEG (Medizinische Begründung) UNAUFGEFORDERT die entsprechend erfüllten AEP-Kriterien für eine stationäre Aufnahme dokumentieren und übermitteln. Warum sollten andere Leistungserbringer dann selbst nach Aufforderung dies verweigern???

Und wenn die Kasse das Vorliegen der übermittelten AEP-Kriterien anzweifelt, bin ich doch auch völlig auf Ihrer Seite, dass dann der MDK einzuschalten ist und auch weiterführende Dokumentation und/oder Patientendaten nur noch an den MDK gehen...

Hallo \"roger\", hallo Forum,

Zitat

Original von rogerrabbit:
Ich unterstelle (!) jetzt den Kollegen in den AOP-Zentren mal eine gewisse Selektion der Patienten bezüglich Operation und Nebenerkrankungen - wie gesagt ich unterstelle das mal. Wenn das so wäre (!) haben wir in den Krankenhäusern also \"ausgesiebte\" Patienten. Diese lassen sich nicht immer im System mit allen Begebenheiten umfassend darstellen (Versorgung, Angst, Operation mit Blutungserwartung, Nebenerkrankungen, ect. ...).

Da Sie das nur unterstellt haben, möchte ich meine Anmerkung aus der Praxis der gesetzlichen Krankenversicherung anführen. Ich arbeite sehr gern mit Patientenbfragungen. Am liebsten tue ich das bei (unnötigen? ) präoperativen Tagen und bei OP´s mit ambulantem Potential.

Und - ob Sie es glauben oder nicht. Die allermeisten der Patienten mit ambulantem Potential wurden nicht von einem ambulanten OP-Zentrum vorsortiert, sondern haben on der Ex

Hallo \"roger\", hallo Forum,

Zitat

Original von rogerrabbit:
Ich unterstelle (!) jetzt den Kollegen in den AOP-Zentren mal eine gewisse Selektion der Patienten bezüglich Operation und Nebenerkrankungen - wie gesagt ich unterstelle das mal. Wenn das so wäre (!) haben wir in den Krankenhäusern also \"ausgesiebte\" Patienten.

Meine Erfahrungen - auch durch Versichertenbefragungen - sind andere. Viele Patienten wissen gar nichts von amb. OP-Zentren, weil ihr Arzt sie lieber ins KH einweist als zu niedergelassenen Mitbewerbern, wo der Patient nach einer (erfolgreichen) Behandlung ggf. bleiben könnte.

Zitat

Und letztens: Warum muss eigentlich der Arzt und nicht die Kostenträger oder besser noch die Politik dem vom AOP-Zentrum abgewiesenen (tatsächlich immer öfter der Fall) Patienten erklären, dass er leider kein Kriterium des AEB-Kataloges erfüllt und gegen seinen Willen ambulant operiert werden soll???

Ich mache das regelmäßig. Und zwar ausnahmslos bei Patienten, die vom KH geschickt werden, weil diese die unangenehmen Wahrheiten, um die sie sehr wohl wissen, lieber den Kostenträgern überlassen. Wenn jeder dem Patienten reinen Wein einschenkt, ganz gleich wo er zuerst aufläuft, wäre allen gedient. Das sehe ich aber leider (noch) nicht...

Hallo Herr Helling,

Zitat

Original von JanH:
Hallo,

jetzt muss ich aber auch in die Grundsatzdiskussion einsteigen und noch etwas zum Wirtschaftlichkeitsgebot sagen:

Dort steht auch nicht, dass \"die Leistung möglichst günstig für die Krankenkasse erbracht werden muss\".

Richtig, gemessen an dieser Formulierung müsste dann dort stehen \"...möglichst günstig für die Patienten/Versicherten...\".

Denn aus nichts anderem als den Beiträgen der Versicherten besteht eine Krankenkasse (materiell gesehen) - und nichts anderes, als mit diesen anvertrauten Mitteln verantwortungsvoll umzugehen ist Pflicht der gesetzlichen Krankenkassen.

Wenn es die Qualität steigert, gebe ich gern mehr aus. Aber sparen will, werde und MUSS ich als Kostenträger da, wo es ohne Qualitätsverlust machbar ist. Und so will, werde und muss ich auch den Leistungserbringer in die Pflicht nehmen und sein Verhalten in geeigneten Fällen dahingehend überprüfen.

Ich lese immer, was die Kassen so unterstellen. Den Kassen wird hier hin und wieder unterstellt, dass sie nur prüfen, um Krankenhäuser zu entlarven und als Betrüger darzustellen. Mein Tipp: Emotionen beiseite und oben Beschriebenes als Motiv akzeptieren, dann klappt es vielleicht auch mit einem weniger misstrauischen Umgang.

@ Selter

Sorry Dirk, durch meinen Hinweis auf die \"Sautreiberei\" wollte ich verdeutlicht haben, an wen sich meine Fragen richten...

@ P_Dietz

Ich habe nicht kühn und auch nicht verkappt Fallsplitting behauptet, sondern in völliger Unkenntnis des Sachverhaltes Fragen gestellt - das ist ein klitzekleiner Unterschied - ansonsten ohne weiteren Kommentar zur Kenntnis genommen...

Hallo Herr Dietz,

Zitat

Original von P_Dietz:
...warum sollte es illegal (denn danach klingt Vorwurf!) sein, wenn man legale Möglichkeiten nutzen würde? Ja, ja, ich hör\'s ja schon - Wirtschaftlichkeitsgebot usw. Damit kommt man hier nicht weiter.

Diese Aussage ist allerdings kühn. Das Wirtschaftlichkeitsgebot bestimmt maßgeblich das Handeln der Kostenträger UND DER LEISTUNGSERBRINGER. Denn im § 12 steht nicht \"Die Kassen haben um jeden Euro zu feilschen\". Sondern dort steht u. a., dass Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, von den Leistungserbringern nicht bewirkt werden dürfen! Das halte ich für sehr, sehr verbindlich - und zwar keinesfalls nur für die Krankenkassen!

Zitat

Original von P_Dietz:
Medizinische Notwendigkeit: Man kann sich mehr als eine Möglichkeit vorstellen, wie ein Pat mit Aussicht auf Langzeitbeatmung zu versorgen ist.

Ob Sie es glauben oder nicht - das kann ich auch! Ich habe nur verdeutlichen wollen, dass wir beide es anhand der gemachten Angaben nicht können. Nur Sie unterstellen ohne Kenntnis der Sachlage dem KH, dass es richtig, und der KK, dass sie unverschämt handelt. Das kritisiere ich auch weiterhin. :d_zwinker:

Zitat

Original von P_Dietz
Warum also sollen die Krankenhäuser hier wieder Begründungen schreiben, wenn es schon an der gesetzlichen Grundlage fehlt?
Bei solchen Anliegen hat die Kasse meiner Ansicht nach ihren Wunsch mit den vorgegebenen Regeln zu begründen, und wenn dies nicht zu machen ist, dann ist eben fertig.

Das sollte doch problemlos möglich sein. Da bei der Kasse medizinische Laien arbeiten, reicht ein konkreter Anfangsverdacht zur Einleitung eines Begutachtungsverfahrens. Sicherlich werden Sie mir Recht geben, dass dieser Verdacht nicht zwingend von Ihnen nachvollzogen werden muss, um entsprechende Auskünfte zu erteilen oder Unterlagen an den MDK zu übersenden!?

Zitat

Original von P_Dietz
Wünschen darf man, bekommen tut man halt nicht immer alles.

Da haben Sie aus Sicht der Krankenhäuser ein wahres Wort gelassen niedergeschrieben... :biggrin:

Hallo Herr Richter,

ich bestätige dies, weil ein KH-Fall immer nach der FPV des Jahres abzurechnen ist, in dessen Geltungsdauer der Aufnahmetag liegt. Da das Zusatzentgelt zu dem Fall gehört, ist demnach völlig unerheblich, wann die ZE-Leistung erbracht wurde.

Kann es sein, dass das betreffende ZE im Jahr 2007 günstiger wäre bzw. ein anderes, günstigeres zur Abrechnung käme? :d_pfeid:

Hallo,

vielleicht ist der \"Forderungs-Katalog\" der Kasse auch etwas umfangreicher und begründet?
Vielleicht ist der Grund für diese Forderung der Vorwurf des Fallsplittings?
Vielleicht zweifelt die Kasse die medizinische Notwendigkeit der Verlegung zur Entwöhnung an?
Vielleicht ist dieser Vorwurf der Kasse auch unbegründet und lässt sich leicht entkräften!?
Vielleicht ist die Forderung aber auch völlig falsch, abwegig und in der Tat grundlos, wie von meinen Vor\"rednern\" hier offenbar ohne weitere Details unterstellt?

Man weiß es nicht, deshalb stelle ich Fragen und beteilige mich an keiner Sau-Treiberei... :d_zwinker: