Beiträge von ziebart

  • Unterschied O47.- frustrane Kontraktionen und O60.0 vorzeitige Wehen

    Hallo Herr Graf,

    mit der von Ihnen geschilderten Fragestellung befaßt sich die DKR 1519c (Frühgeburt, vorzeitige Wehen und frustrane Kontraktionen)

    Hier ein Auszug:

    Der unterschied zwischen O47.- und O60.0 besteht also in der Cervixwirksamkeit.

    MfG,

    M. Ziebart

  • DRGs bei Entbindung

    Hallo Fr. Smala,

    Zitat


    Original v. ASmala
    ICh habe mir folgende DRGS herausgesucht - sind die ok ?:
    Vorgeburtliche AUfnahme wgn Präeklampsie - DRG O65A


    ... Nein: DRG bei HD Präeklampsie (O14.1) ohne weitere fallerschwerende ND: O65B

    Zitat


    Original v. ASmala
    - bei Geburt des Kindes dann zusätzlich nochmals die O60B ???

    ... schön wärs. Nein Bei stationärer Behandlung einer Präeklampsie mit Geburt während desselben stationären Aufenthaltes erfolgt - falls keine weitere fallerschwerenden Diagnosen vorliegen - eine Eingruppierung in die DRG O60B.

    Zitat


    Original v. ASmala
    Vorzeitige Geburt infolge Präeklampsie ohne vorherige KH AUfnahme - O60B

    Ja, aber:

    Falls die Geburt vor der abgeschlossenen 37. SSW stattfindet: O60A

    Grundsätzlich ist anzumerken, daß für jeden stationären Aufenthalt nur eine DRG (=Fallpauschale) abgerechnet werden kann.

    Ich hoffe, Ihnen geholfen zu haben, falls nicht, gern noch einmal nachfragen,


    MfG,

    M. Ziebart

  • Fallzusammenführung bei Tages-DRG

    Hallo Forum, Schönen guten Tag Herr Schaffert,

    Zitat


    Original von Schaffert


    Dieses Zitat ist zwar korrekt, es folgt im KHG jedoch keine Konsequenz, schon gar nicht die, dass Fälle dann zusammengeführt werden müssten.

    Vielen Dank für die Klarstellung, Herr Schaffert. Ich habe mich diesbezüglich vielleicht zu undeutlich ausgedrückt. Wenn Sie sich meinen Post jedoch genau durchlesen, werden Sie feststellen, daß ich die Frage der Konsequenz aus einer Prüfung durch den MDK (bewußt) offen gelassen habe. Ich gehe davon aus, daß \"korrekt\" behandelt wurde. Insbesondere möchte ich niemandem unterstellen, daß Patienten \"aus wirtschaftlichen Gründen\" verfrüht entlassen wurde. Ich wollte Herrn Sander und dem Forum hier lediglich eine mögliche Argumentationslinie der KK bzw. des MDKs zur Diskussion stellen. Allerdings, Herr Schaffert, ist natürlich anzumerken daß mögliche \"Konsequenzen\" aus der Verletzung einer Rechtsnorm (hier §17c Abs.1 Nr. 2 KHG) in dem entsprechenden rechtsnormgebenden Gesetz (hier KHG) bzw. der rechtsnormgebenden Verordnung nicht abschließend geregelt sein müssen.

    Zitat


    Original von Schaffert
    Die Voraussetzungen zur Zusammenführung von Fällen bei Wiederaufnahme sind nach meiner Rechtsauffassung abschließend in § 2 KFPV aufgeführt.

    Hier stimme ich Ihnen voll zu. Wenn Sie sich meinen ersten Post genau durchlesen, werden Sie eben diese Aussage gleich im zweiten Satz wiederfinden.

    Zitat


    Original von Schaffert
    Für den Beispielfall kämen die Abs. 1 und 2 formal nicht in betracht, so dass hier nur die Komplikation \"im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung\" zur Diskussion steht. Ich würde dies sogar durchaus weit interpretieren und auch auf unterlassene Leistungen ausdehnen ...

    Hier interpretieren Sie m.E. etwas zu weit. Eine \"unterlassene Leistung\" ist meiner Ansicht nach keine Komplikation einer KH-Behandlung im Sinne der KFPV 2004, sondern eine \"schuldhafte Handlung\" des Unterlassenden aus der sich dann ggf. weitere rechtliche Konsequenzen herleiten ließen.

    Zitat


    Original von Schaffert
    , d.h. man muss sich schon fragen lassen, ob (natürlich aus ex ante Sicht) wesentliche Leistungen unterlassen wurden, die eine Wiederaufnahme verhindert hätten.

    ... fragen lassen muß man sich dies z.B. bei einer Prüfung durch den MDK ... Eine wesentlich Leistung die z.B. (nicht in diesem Fall sondern allgemein) unterlassen worden sein könnte, könnte die weitere stationäre Behandlung sein. Dies hätte dann eine Wiederaufnahme sicher verhindert.

    Zitat


    Original von Schaffert
    Aber auch dies halte ich im vorliegenden Fall nicht für gegeben, denn die symptomatische Eintagesbehandlung von Krampfanfällen ist durchaus üblich (sonst gäb es wohl kaum die entsprechende DRG) und zumindest wenn der Patient nicht gerade kurz vorher schon einen Krampfanfall hatte wäre zu diesem Zeitpunkt auch nicht zu erwarten gewesen, dass der Patient in kurzer Zeit erneut krampft.

    Auch hier haben Sie meine volle Zustimmung.

    Zitat


    Original von Schaffert
    Im Übrigen müssen nicht Sie nachweisen, dass der erste Fall ordnungsgemäß behandelt wurde, sondern die Krankenkasse bzw. der MDK muss Ihnen nachweisen, dass es sich bei der Wiederaufnahme um eine Komplikation ihrer Behandlung handelt.

    Durch das \"Im übrigen\" fühle ich mich irgendwie angesprochen. Deswegen möchte ich auch hier noch einmal klarstellen, daß ich in meinem vorherigen Post dies auch gar nicht behauptet habe. Das Gegenteil ist der Fall:

    Zitat


    mein vorheriger Post:
    [...]
    - daraufhin wird der MDK dann diesen Umstand prüfen.
    [...]


    Zitat


    Original von Schaffert
    Letztlich werden diese Fragen wohl die Gerichte zu klären haben.

    Ich hoffe, daß in dem geschilderten Fall daß Problem auch ohne die Gerichte zu klären sein wird. Warum denn Streiten wenn man auch diskutieren kann ... In diesem Sinne,


    MfG,


    M. Ziebart

  • Fallzusammenführung bei Tages-DRG

    Hallo Herr Sander, Hallo Forum,


    m.E. haben Sie in diesem Fall nichts zu befürchten. Die Regeln der KFPV 2004 sind eindeutig und abschließend. Dies wurde hier im Forum meines Wissens nach auch schon des öfteren - meist einvernehmlich - so festgestellt.

    Ich könnte mir jedoch vorstellen, daß auf Seiten der KK wie folgt argumentiert wird:

    - Als KH sind Sie dazu verpflichtet sicherzustellen, daß \"eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt\" (§ 17c Abs.1 Nr. 2 KHG)

    - Deshalb wird sich die KK zunächst sehr genau den Abstand zwischen den beiden stationären Aufenthalten ansehen. Liegen diese sehr dicht beisammen, wäre ggf. ein \"Anfangsverdacht\" auf das vorliegen einer vorzeitigen Entlassung gegeben. Auf dieser Grundlage könnte dann eine \"Einzelfallprüfung\" durch den MDK angefordert werden.

    - daraufhin wird der MDK dann diesen Umstand prüfen.

    Hauptsächlich wird es in diesem Fall also um die folgenden zwei Kernfragen gehen:

    1. Wie groß war der Abstand zwischen 1. und 2. Aufenthalt ?

    2. Gibt es Anhaltspunkte für eine frühzeitige Entlassung ?

    Die erste Frage dient zunächst nur der Begründung der Überprüfung. Wenn dann aus Ihrer Falldokumentation ersichtlich wird, daß der 1. Fall \"ordnungsgemäß\" (d.h. nicht verfrüht) entlassen wurde, haben Sie m.E. nichts zu befürchten. Hierbei haben Sie selbstverständlich Anspruch \"Facharztstatus\" beim MDK.

    MfG,

    M. Ziebart

  • Erläuterung zum Begriff "Exkl." im ICD-10

    Guten Tag Herr Müller, Hallo Forum,


    der Antwort von Herrn Schaffert schließe ich mich an. Hier noch die \"Argumentationshilfe\", zitiert aus den DKR:

    Zitat


    D013c Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen

    [...]

    Exklusiva (WHO)
    Bestimmte Rubriken enthalten Angaben über Krankheitszustände, die durch „Exkl.:“ gekennzeichnet sind. Dabei handelt es sich um Bezeichnungen, die – selbst wenn der Titel der Rubrik vermuten lässt, dass sie an dieser Stelle zu klassifizieren wären – tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert sind. Ein solches Beispiel ist die Kategorie A46 „Erysipel [Wundrose]“, in der das postpartale oder puerperale Erysipel ausgeschlossen ist. Bei den Exklusiva steht in Klammern die Schlüsselnummer derjenigen Kategorie oder Subkategorie, der die Ausschlussbezeichnung zuzuordnen ist (siehe Beispiel 1: K31.1 Hypertrophische Pylorusstenose beim Erwachsenen).

    Allgemeine Ausschlüsse für eine Vielzahl von Kategorien oder für alle Subkategorien einer 3-stelligen Kategorie sind direkt nach dem Titel des Kapitels, der Gruppe oder der Kategorie aufgeführt und ebenfalls durch „Exkl.:†gekennzeichnet (siehe Beispiel 1: K31.– Sonstige Krankheiten des Magens und des Duodenums).

    [...]


    MfG

    M. Ziebart

  • vorstat. Gastroskopie mit nachfolgendem stat. Aufenthalt

    Hallo Forum,

    nocheinmal zum Sachverhalt:

    Ich denke der Grund für die Meinungsverschiedenheit liegt darin, daß nicht ausreichend zwischen den medizinischen und verwaltungstechnischen Zusammenhängen unterschieden wurde.

    Medizinisch handelt es sich hierbei um ein Fall: vorstationär - stationär - nachstationär

    Das Gesetz sieht für die drei genannten Behandlungsarten unterschiedliche Entgelte (Preise) vor. Im Falle einer vollstationären Behandlung \"verbietet\" der § 8 Abs. 2 Nr. 4 schlichtweg die Abrechnung der vorstationären Leistung mit dem entsprechendem Entgelt. Dies ist offensichtlich vom Gesetzgeber so gewollt.

    Die Berechnung des Entgeltes für die vollstationäre Behandlung erfolgt auf grundlage der DKR und diese sehen vor, daß nur Prozeduren während des vollstationären Aufenthaltes kodiert werden (s. meinen letzten Post ...)

    Von daher ist die Gastro zwar erbracht aber m.E. nicht mit abzurechnen -äh, tschuldigung \"zu kodieren\".

    MfG

    M. Ziebart

  • MDK-Prüfungen (eine wahre Flut)

    Hallo Christian, Hallo Forum !


    Eine feste Grenze gibt es sicherlich nicht. Dennoch ist dem Gesetz (§ 275 ff. SGB V) und der laufenden Rechtsprechung immer wieder zu entnehmen, daß es sich um Einzelfallprüfungen handeln muß. Mich würde interessieren, ob Sie bei der Erfassung des Schriftwechsels mit den KKen auch erfassen, in wieviel Prozent der Fälle es sich um eine (in Ihren Augen) berechtigte Anfrage handelt. Desweiteren würde mich natürlich interessieren, ob Sie auch erfassen, ob aufgrund einer KK/MDK Rückfrage eine Änderung der ursrprünglichen Rechnung erfolgt ?

    Wahrscheinlich haben Sie bei der Erfassung der Rückfragen die Erfahrung gemacht, daß es sich meißt um Serienbriefe handelt. Insbesondere bei großen KKen ist dies der Fall. Dies legt meist schon einmal den Anfangsverdacht nahe, daß es sich nicht um eine Einzelfallprüfung handelt. Können Sie aus Ihrem Datensatz diese Information herausfiltern ?

    Wenn es beispielsweise bei bestimmten KKen mit bestimmten DRG/ICD/OPS- Kombinationen immer ein und denselben Standardbrief als \"Antwort\" gibt, würde ich wie folgt vorgehen:

    1. würde ich prüfen, ob nicht vielleicht die KK Recht hat. Es wäre peinlich irgendwann später festellen zu müssen, daß der \"Fehler\" bei einem selbst liegt.

    2. würde ich mir ab einem gewissen Volumen eine \"Standardantwort\" auf den \"Standardbrief\" der KK formulieren. Dies wirkt ungemein arbeitserleichternd und führt dazu, daß bei der KK entsprechende \"individuelle\" Antworten generiert werden müssen.

    3. Wenn man gut belegen kann, daß dieser \"Serienbrief\" der KKen (fast) immer zu keinem Ergebnis außer Schreibarbeit auf beiden Seiten führt, würde ich mich mit der entsprechenden KK in Verbindung setzen und den Dialog suchen. (Wenn Sie seit einem Jahr den Schriftwechsel erfassen, sollte die in einigen Fällen kein Problem sein.) Meist kann man durch Kommunikation so das ein oder andere Problem abstellen. Hieran sind nach meiner Erfahrung auch die (meisten) KKen immer interessiert.


    Übrigens: Die von Fr. Zierold zitierten 5-12% beschreiben den Umfang der Stichprobe aus der Grundgesamtheit bei MDK-Prüfungen n. § 17c KHG. In sofern läßt sich diese Zahl nicht als Maßstab für den Umfang von Einzelfallprüfungen durch den MDK heranziehen.


    MfG,

    M. Ziebart

  • Episiotomie-Naht OR-Prozedur?

    Hallo Herr Konzelmann, Hallo Forum,

    Ihrer Fallschilderung entnehme ich, daß es sich um eine Aufnahme nach einer vorherigen (stationären? ) Entbindung handelt ? Wenn dies so ist, dann könnte (ich wähle bewußt den konjunktiv !) man noch wie folgt argumentieren:

    Offensichtlich handelt es sich um eine Sekundärheilung. Das heißt es wurde nicht einfach nur eine \"Naht einer Episiotomie als selbständige Maßnahme\" durchgeführt sondern eventuell auch ein Abtragen von ggf. Nekrosen / Wundbelägen etc. mit anschließendem sekundären Wundverschluß. Dann käme für die durchgeführte Prozedur auch ein Kode aus 5-893 (Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut) insbesondere z.B. der Kode:

    Zitat


    5-893.0c - Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Kleinflächig: Leisten- und Genitalregion

    Damit kämen Sie dann zusammen mit der O90.1 in die von Ihnen angepeilte DRG O04Z. Ob in diesem Einzelfall eher die 5-738.2 oder die 5-893.0c zu kodieren ist, würde ich von den tatsächlich durchgeführten Maßnahmen in diesem Einzelfall sowie von der Ausführlichkeit und Vollständigkeit der Dokumentation Abhängig machen.

    Wenn allerdings wirklich \"nur\" eine Naht einer mehr oder weniger frischen Episiotomie \"in typischer Art und Weise\" durchgeführt wurde, würde die Nicht-Operative DRG ja durchaus Sinn ergeben, denn sonst müßte dann ja auch jede Geburt mit Epi in einer Operative Entbindungs -DRG eingruppiert werden.

    Zu prüfen wäre selbstverständlich auch, ob es sich um eine WA wg. Komplikation handelt und hierdurch evtl. eine Fallzusammenführung nötig wird.

    MfG


    M. Ziebart

  • Ablehnung stationär bei Einweisung durch Facharzt

    Hallo alle zusammen !

    Gern würd ich mich nun auch in diese Diskussion \"einklinken\" und die folgende ( Ihnen sicherlich bekannte ) Passage aus der \" Präambel zu dem Katalog der G-AEP-Kriterien\" (Anlage 2 der Empfehlung zum Prüfvervahren gem § 17c KHG) als Argumetationshilfe in die Diskussion mit einbringen:

    Zitat


    Die Kriterien können nicht alle stationären Behandlungsnotwendigkeiten abbilden (z.b. subakute Zustände, akute Exazerbation chronischer Erkrankungen). Das kann auch auf Fälle zutreffen, in denen sich durch eine Verdichtung diagnostischer bzw. therapeutischer Maßnahmen ein deutlicher Zusatznutzen durch die stationäre Behandlung erwarten läßt und dies nachvollziehbar dokumentiert wird. Darüber hinaus sind die Kriterien für nachfolgend genannte Fachbereich nicht geeignet: Psychiatrie, Psychosomatik, psychotherapeutische Medizin, Pädiatrie.

    Herr Kessler:

    Die explizite Erwähnung von \"subakuten Zustände\" würde m.E. dazu dienen, eine stationäre Behandlungs- bzw. Überwachungsbedürftigkeit bei dem von Ihnen geschilderten Fall einer abgelaufenen TIA mit asymptomatischen Pat. bei Aufnahme zu begründen (auch wenn der Begriff hier nicht 100%ig paßt... ). Die stationäre Aufnahme kann ja darüberhinaus durch die \"override option\" des Aufnehmenden Arztes auch dann erfolgen wenn die G-AEP-Kriterien nicht erfüllt sind. Nur muß es dann eben genau so auch in der Akte dokumentiert sein.

    Den zweiten von mir im obigen Zitat hervorgehobenen Satz interpretiere ich dahingehend, daß verschiedene diagnostische Maßnahmen, welche jede für sich genommen auch ambulant durchgeführt werden könnten durchaus auch stationär erbracht werden können, ohne gegen die G-AEP zu verstoßen. Interessant ist in diesem Zusammenhang sicherlich die Interpretation des Begriffs Zusatznutzen: Als Arzt sehe ich einen Zusatznutzen dann, wenn dem Pat. durch die \"verdichtete\" stationäre Diagnostik ein \"Arzt-Hopping\", lange Wartezeiten, An- und Abfahrten etc. erspart werden. Ich vermute jedoch, daß der Begriff Zusatznutzen auf Seiten der KK anders ausgelegt werden wird (nämlich: Zusatznutzen = stationär billiger als ambulant).

    Zum folgenden Zitat von Herrn Horndasch:

    Zitat


    Bei jeder Bewertung einer ärztlichen Entscheidung darf nur auf den Kenntnisstand des behandelnden Arztes zum Zeitpunkt von dessen Entscheidung abgestellt werden.

    kann ich mir die folgenden Fragen nicht verkneifen :) :

    Zunächst einmal stimme ich dieser Ansicht selbstredend voll zu. Dennoch muß man in diesem speziellen Fall natürlich schon einmal nachfragen, warum im Anamnesegespräch bei Aufnahme die 46-jährige Patienten die Vorgehende \"umfangreiche (stationäre) Abklärung wenige Wochen zuvor\" nicht erwähnte ? Ist sie nicht gefragt worden ? Oder hat sie den vorherigen Aufenthalt \"absichtlich\" verschwiegen ?

    MfG,

    M. Ziebart

  • Geburt und Schwangerschaftsdauer

    Hallo Ihr zwei Kodiererinnen, Hallo Forum,

    Zitat


    gleich die erste Frage: Muss bei jeder Entbindung die Schwangerschaftsdauer mit O09.- zugeordnet werden?

    Hier die erste Antwort: nein.

    Die Schwangerschaftsdauer muß nur bei den in der DKR 1508c genannten Kodes zwingend angegeben werden.

    Zitat


    [b]DKR 1508c:[/]

    [...]

    Ein Kode aus O09.–! ist als Nebendiagnose anzugeben bei Fällen mit:

    • O00–O07 Schwangerschaft mit abortivem Ausgang
    • O20.0 Drohender Abort
    • O42.– Vorzeitiger Blasensprung
    • O47.0 Frustrane Kontraktionen vor 37 vollendeten Schwangerschaftswochen (siehe auch DKR 1519c Frühgeburt, vorzeitige Wehen und frustrane Kontraktionen (Seite 166))
    • O60.– Vorzeitige Wehen und Entbindung (siehe auch DKR 1519c Frühgeburt, vorzeitige Wehen und frustrane Kontraktionen (Seite 166))

    Bei Aufnahme zur Behandlung von Komplikationen nach zuvor behandeltem Abort wird die Schwangerschaftsdauer nicht kodiert (siehe auch DKR 1504b Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft (O08.–), Beispiel 1 und 3 (Seite 158 ))

    Allerdings ließe sich diese Kodierrichtlinie m.E. dahingehend interpretieren, daß die Schwangerschaftsdauer in allen anderen Fällen angegeben werden kann aber nicht muß.

    Dennoch macht dies kein Sinn, denn:

    - handelt es sich um eine Frühgeburt, wird O60.1 (zusammen mit mit der Schwangerschaftsdauer bei Aufnahme, s.o.) kodiert

    - handelt es sich um eine Geburt >41. abgeschlossenen SSW, wird O48 kodiert (s. DKR 1520a ).

    Daraus folgt:
    Die Dauer der Schwangerschaft ist somit in allen Kodierungen von Geburten enthalten. Insbesondere also bei den Früh- und \"Spät-\"geburten.

    Gruß,

    M. Ziebart