Beiträge von ziebart

  • Mamma-Ca und Lymphknotenmetastasen

    Hallo Fr. Piecha,

    ich gebe Ihnen vollkommen Recht. Hier:

    Zitat


    Original v. Ziebart:
    Erfolgt noch während desselben Aufenthaltes ( ! ) eine Chemotherapie z.B. wegen eines positiven LK-Status, wird hierdurch zwar ein zusätzlicher Aufwand verursacht; dieser ist jedoch durch die entsprechende Kodierung des OPS-Kodes für die CT hinreichend abgebildet, so daß eine Kodierung der LK-Met. als ND meiner Meinung nach auch nicht gerechtfertigt wäre.

    ... habe ich Unfug geschrieben. Bis zur Veröffentlichung der DKR 2005 war es bei systemischen Chemotherapien strittig, ob und wann der Primärtumor oder die Metastasen als Hauptdiagnose kodiert werden durften. Dies wurde in den DKR 2005 nun ( endlich ) klargestellt: Hauptdiagnose ist bei systemischer Chemotherapie der Primärtumor, die Metasen sind Nebendiagnosen.

    Im Zuge der Anpassung an die neuen DKR für 2005 habe ich mich im Eifer des Gefechts hier vergallopiert. Deshalb hätte ich richtigerweise schreiben sollen:

    Erfolgt noch während desselben Aufenthaltes ( ! ) eine Chemotherapie z.B. wegen eines positiven LK-Status, wird hierdurch ein zusätzlicher Aufwand verursacht, dieser ist auch durch die entsprechende Kodierung des OPS-Kodes für die Chemoth. abgebildet. Eine Kodierung der LK-Met. ist dann - bei keiner weiteren Therapie - nur als Nebendiagnose und nicht als Hauptdiagnose gerechtfertigt.

    Erfolgt hingegen keine Chemotherapie während desselben Aufenthaltes zur Primärtherapie, ist nur dann ein Grund gegeben, die LK-Met. beim MaCa als ND gesondert zu kodieren, wenn die LK-Met. spezifisch und lokal (nicht systemisch ! ) über das Maß der Standardtherapie hinaus angegangen werden.

    Vielen Dank für Ihre Klarstellung.

    MfG,

    M. Ziebart

    P.S.: Nicht nur der Link, sondern die komplette Webseite der DRG-Research-Group ist derzeit nicht erreichbar ...

  • Mamma-Ca und Lymphknotenmetastasen

    Hallo Fr. Piecha,

    Zu dieser Fragestellung gibt eine - allerdings bereits etwas ältere - Stellungnahme der DRG-Research Group in Münster:

    PDF-Dokument


    Persönlich würde ich mich der von Ihnen an erster Stelle zitierten Meinung anschließen und den Standpunkt vertreten, daß in dem von Ihnen geschilderten Fall LK-Metastasen nicht als ND zusätzlich mit angegeben werden müssen. Die Axilladissektion gehört zur Standardtherapie beim Mammakarzinom unabhängig davon, ob eine Metastasierung in den regionalen LK vorliegt oder nicht. Von daher handelt es sich um einen \"Zufallsbefund\" im Rahmen der Standardtherapie, der deshalb nicht kodiert werden darf. Es spielt dabei auch keine Rolle, ob ein- oder zweizeitig vorgegangen wird, da es sich beim zweizeitigen Vorgehen um eine - bereits im Voraus geplante - Folgebehandlung handelt, so daß der Primärtumor stets als HD anzugeben ist.

    Erfolgt noch während desselben Aufenthaltes ( ! ) eine Chemotherapie z.B. wegen eines positiven LK-Status, wird hierdurch zwar ein zusätzlicher Aufwand verursacht; dieser ist jedoch durch die entsprechende Kodierung des OPS-Kodes für die CT hinreichend abgebildet, so daß eine Kodierung der LK-Met. als ND meiner Meinung nach auch nicht gerechtfertigt wäre.

    Erst wenn die LK-Met. spezifisch und lokal (nicht systemisch ! ) angegangen werden ist meiner Meinung nach ein Grund gegeben, die LK-Met. beim MaCa als ND gesondert zu kodieren.

    MfG,

    M. Ziebart

  • Kodierproblem mit dem MDK

    Hallo Forum,

    ich möchte noch eine gänzlich andere Interpretation zur Diskussion stellen:


    1. Die ICD-10 Gruppe: D37-D48 - Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens ist mit dem folgenden Hinweis versehen:

    Zitat


    ICD-10 GM 2004:
    In den Kategorien D37-D48 sind Neubildungen mit unsicherem oder unbekanntem Verhalten nach ihrem Ursprungsort klassifiziert, d.h. es bestehen Zweifel daran, ob die Neubildung bösartig oder gutartig ist. Solchen Neubildungen ist in der Klassifikation der Morphologie der Neubildungen der Malignitätsgrad /1 zugeordnet.

    Hieraus folgt, daß mit den Kodes aus D37 - D48 solche Tumorentitäten kodiert werden, bei denen aufgrund des histologischen Bildes (Malignitätsgrad /1) die Dignität des Tumors \"unsicher\" oder \"unbekannt\" ist. Ein Beispiel hierfür sind ovarielle Borderline Tumoren.

    In dem geschilderten Fall wurde zwar der Verdacht auf Hirnmetastasen geäußert, eine histologische Sicherung erfolgte jedoch nicht. Es wurde auch keine keine Behandlung in Bezug auf die Verdachtsdiagnose eingeleitet. Herr Selter verweist in diesem Zusammenhang deshalb völlig zurecht auf die DKR D008b. Dort heißt es etwas ausführlicher:

    Fraglich ist jedoch, ob die Verdachtsdiagnose mit dem Begriff \"Hirmetastasen\" ausreichend genau beschrieben ist. Es wäre beispielsweise auch möglich die gesamte Behandlung unter dem Begriff \"Cancer unknown primary\" zu beschreiben. Dann wäre die vom MDK für die Verdachtsdiagnose vorgeschlagene Verschlüsselung mit C80 in meinen Augen zutreffender. Bei der Klärung dieser Fragestellung würde ich auf den gesamten diagnostischen Aufwand während der Behandlung abstellen: Wurde hauptsächlich der Kopf diagnostiziert, würde ich die Hirnmetastasen als HD wählen. Wurde jedoch eine umfassende Suche nach einem Primärtumor durchgeführt, wäre in meinen Augen der Kode C80 zutreffender. Der Teil des diagnostischen Aufwandes, der durch die intrakranielle Raumforderung veranlaßt war wäre dann mit dem Symptomkode R90.0 - Intrakranielle Raumforderung zu verschlüsseln, da es sich um ein Symptom handelt, welches im Rahmen der stationären Behandlung der HD ein eigenständiges und wichtiges Problem darstellt.


    Wäre allerdings statt der Verlegung eine Entlassung nach Hause erfolgt, so hätte hier entsprechend der Vorgaben durch die DKR D008b weder C80 noch irgendeine Sekundärlokalisation als HD kodiert werden dürfen. Stattdessen wäre dann das Symptom mit dem Kode: R90.0 Intrakranielle Raumforderung als HD zu kodieren.

    MfG,

    M.Ziebart

  • Zuordnung Hauptdiagnose bei Entbindung

    Hallo \"catloop\",

    Geburtshilfe ist ein schwieriges Kodiergebiet. Das Kapitel 15 - SCHWANGERSCHAFT, GEBURT UND WOCHENBETT der DKR beinhaltet die meisten Kodierrichtlinien im vergleich mit den anderen Kapiteln der DKR. Gerade in diesem Kapitel gibt es einige Kodierrichtlinien, die sich gegenseitig widersprechen, so daß ggf. eine Abwägung getroffen werden muß, welche Kodierrichtlinie zum Zuge kommen soll.

    Ich löse das von Ihnen beschriebene Kodierproblem mit der folgenden Argumentationslogik:

    1. Als Aufnahmegrund geben Sie den Kode O47.0 an. Dieser Kode ist in der ICD-10-GM 2004 mit dem Text \"Frustrane Kontraktionen vor 37 vollendeten Schwangerschaftswochen\" beschrieben. Wenn es nun aber noch während desselben stationären Aufenthaltes zu einer (Früh-)Geburt gekommen ist, dann können die Wehen so \"frustran\" nicht gewesen sein.

    2. Es bliebe dann der Kode \"O60.0 - Vorzeitige Wehen\". Die gesamte Gruppe ist jedoch in der ICD-10 GM 2004 wie folgt beschrieben:

    O60.- Vorzeitige Wehen und Entbindung
    Geburtsbeginn (spontan) vor 37 vollendeten Schwangerschaftswochen

    O60.0 Vorzeitige Wehen
    O60.1 Vorzeitige Entbindung

    Allein hieraus würde schon folgen, daß eine vorzeitige Wehentätigkeit nur mit einem der beiden möglichen Kodes verschlüsselt werden kann; nämlich mit O60.0, wenn es nicht zu einer vorzeitigen Geburt kommt und mit O60.1, wenn - trotz Therapie - eine vorzeitige Entbindung erfolgt. Festgehalten wird dies nochmals in der DKR 1519c:

    Sie haben mit Ihrem Verweis auf den \"vorgeburtlichen Zustand\" und die hiermit verbundenen Regelung der DKR 1511a zwar völlig Recht. Dennoch existiert eben auch die von mir o.g. DKR 1519c. Leichter macht man es sich deshalb, wenn man sich den vorgeburtlichen Zustand der vorzeitigen (cervixwirksamen) Wehentätigkeit als einen Grenzfall eines \"vorgeburtlichen Zustandes\" vorstellt. Sie könnten Aufnahmen dieser Art auch unter dem Oberbegiff der \"drohenden Frühgeburt\" bezeichnen.

    Kommt es bei Aufnahme wg. \"drohender Frühgeburt\" nicht zur Geburt während desselben stationären Aufenthaltes, so handelte es sich um eine \"vorgeburtliche Aufnahme\". Als HD wäre dann - falls bekannt der Grund für die drohende Frühgeburt zu kodieren. Als ND oder - falls die Ursachen nicht bekannt sind - als HD wäre entweder O47.0 oder O60.0 zu kodieren.

    Kommt es jedoch noch während desselben stationären Aufenthaltes zur Geburt, so handelte es sich de facto auch um eine \"Aufnahme zur Geburt\" mit dem therapeutischen Ziel diese so lange wie medizinisch möglich hinaus zu zögern.

    In Ihrem Fall geben Sie zusätzlich noch den Kode \"O34.3 - Betreuung der Mutter bei Zervixinsuffizienz \" an. Das ist in sofern problematisch, als daß unter einer Zervixinsuffizienz gemeinhin eigentlich eine Verkürzung / Eröffnung des Muttermundes ohne Wehentätigkeit verstanden wird. Beides zusammen ( vz. WT und Cx.insuff. ) kann deshalb nur in Ausnahmefällen (z.B. erst eine Cx.insuff. mit dann folgender vz. WT oder auch liegende Cerclage mit dann folgender vz. WT) kodiert werden.

    Demnach wäre hier wie folgt zu kodieren:

    HD O60.1 (Aufnahmegrund \"drohende Frühgeburt\" / vorzeitige Wehentätigkeit )
    ND Z37.2!
    ND O30.0
    ND O09.- (je nach Schwangeschaftsalter bei Aufnahme)

    P: 5-740.1

    MfG,

    M. Ziebart

  • Kostenzusagebegrenzung auf die Abrechnung einer bestimmten DRG bezogen

    Hallo ToDo,

    vielleicht habe ich Fr. Schimmers Beitrag ja (anders als Sie) falsch interpretiert, aber:

    1. Die Beiträge von Fr. Schimmer erwecken - zumindest bei mir und ich denke auch bei anderen - den Eindruck, daß das BSG im zitierten Urteil die Krankenkassen generell, d.h. in jedem Fall, dazu aufordern würde, Kostenzusagen zukünftig nur noch befristet zu erteilen:

    Zitat


    Original v. MariaSchimmer:
    das BSG hält, vom Forum unbeeindruckt, genau diese Befristung für sinnvoll und empfiehlt sie. (\"hätte für die Beklagte Veranlassung bieten, entweder die Kostenübernahme von vornherein auf 2 Wochen zu befristen...\")So soll es, meint das BSG, gemacht werden.

    Das eine Befristung der Kostenzusage nicht generell möglich ist, sondern nur unter Berücksichtigung der Regelungen des auf landesebene vereinbarten Vertrages n. § 112 Abs. 2 Nr. 1, wissen Sie genauso gut wie ich. Das BSG hat in dem Urteil lediglich darauf aufmerksam gemacht, daß die Möglichkeit einer Befristung unter Berücksichtigung des dem Urteil zugrundeliegendem Sachverhaltes sowie der landesrechtlichen Vereinbarung in diesem speziellen Einzelfall möglich gewesen wäre. Das wäre dann selbstverständlich auch als Handlungsempfehlung für Fälle solcher Art zu interpretieren, da gebe ich Ihnen Recht, nur eben nicht in der oben beschriebenen Form der Verallgemeinerung auf alle Fälle.


    2. Des weiteren könnte der Beitrag von Frau Schimmer auch dahingehend interpretiert werden, daß Krankenkassen aufgrund der höchtsrichterlichen Rechtsprechung im zitierten Urteil, dazu berechtigt sind, zukünftig die Kostenzusage auf bestimmte DRGs, HD und/oder ND zu beschränken. Auch diese Interpretation ist, nicht korrekt. Eine Beschränkung der Kostenzusage auf eine bestimmte DRG etc. ist in keinem der mir bekannten Verträge n. § 112 Abs. 2 Nr. 1 vereinbart und demnach definitiv nicht zulässig.

    3. Letzlich könnte der erste Beitrag von Fr. Schimmer fälschlicherweise dahingehend interpretiert werden, daß Kurzberichte an die Krankenkasse noch während der stationären Behandlung eine \"Erfindung\" vom BSG seien und vom BSG grundsätzlich \"empfohlen\" werden. Auch dem ist - wie Sie sicherlich wissen - nicht so. Vielmehr sind die Kurzberichte ein Instrument welches von den Selbstverwaltungspartnern also von den Verbänden der Krankenkassen und der Krankenhäuser auf landesebene gemeinsam und nur für Ausnahmefälle unter bestimmten Bedingungen vereinbart wurden !

    Sie schrieben hierzu weiter:

    Zitat


    Original von ToDo:
    Vielleicht sollte man so eine Darstellung aktueller und höchstrichterlicher Rechtsprechung einfach mal stehen lassen...


    Die Darstellung der höchstrichterlichen Rechtsprechung habe ich gar nicht angegriffen. Ich habe Sie sogar selbst incl. der Pressemitteilungen hierzu wörtlich zitiert. Lediglich die Schlußfolgerungen, die von Fr. Schimmer aus dem Urteil gezogen wurden, konnte man meiner Meinung nach nicht unkommentiert stehen lassen. Sollte ich Fr. Schimmer in einem oder allen o.g. Punkten \"überinterpretiert\" haben so bitte ich höflichst um Verzeihung.

    MfG,

    M. Ziebart

  • Kostenzusagebegrenzung auf die Abrechnung einer bestimmten DRG bezogen

    Hallo Fr. Schimmer,

    In der von Ihnen teilweise zitierten Utreilsbegründung heißt es ausführlicher:


    Zitat


    Zitiert aus der Urteilsbegründung des BSG Az. B 3 KR 20/03 R

    Schon die Krankenhausaufnahmeanzeige mit der Einweisungsdiagnose einer Gastroenteritis und einer voraussichtlichen Behandlungsdauer von zwei Wochen hätte für die Beklagte Veranlassung bieten können, entweder die Kostenübernahmeerklärung von vornherein auf eine Woche zu befristen oder sich zumindest verwaltungsintern eine entsprechende Frist vorzumerken, um gegenüber dem Krankenhaus nach dem Stande der Behandlung zu fragen und evtl einen Kurzbericht anzufordern, der dem Krankenhaus noch einmal besondere Veranlassung gibt, die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung zu prüfen und zu begründen. Stattdessen hat die Beklagte nach Eingang der Rechnung noch ca vier Wochen benötigt, bis der MDK mit der Bitte um Prüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung eingeschaltet wurde. Bei frühzeitiger Anforderung eines Kurzberichts noch während der laufenden Behandlung wäre es unter Umständen auch möglich gewesen, die Dauer der Behandlung - unter Einbeziehung der Versicherten - abzustimmen, evtl Alternativen in Form einer Kurzzeitpflege oder der häuslichen Krankenpflege zu prüfen und damit auch einen Abrechnungsstreit dieser Art zu vermeiden (vgl dazu auch Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R - zur Veröffentlichung vorgesehen). Sollte die Praxis dennoch erweisen, dass in vielen Fällen die vereinbarten Zahlungsfristen zu kurz bemessen sind, steht es den Vertragsparteien frei, den Vertrag zu ändern, notfalls zu kündigen (§ 112 Abs 4 SGB V) und bei mangelnder Einigungsmöglichkeit die Landesschiedsstelle nach § 114 SGB V anzurufen (§ 112 Abs 3 SGB V).

    Sie Schreiben hierzu:

    Zitat


    Original v. Fr. Schimmer:
    Dort wird die Kasse zwar zur Befristung aufgefordert. Da es aber unter DRG-Bedingungen nicht mehr auf Tage, sondern auf HDs und NDs ankommt, scheint diese Kasse sich, dem Wink des BSG folgend, nun auf diese Weise festzulegen.

    Das BSG fordert in dem Urteil die Krankenkassen nicht dazu auf, Kostenzusagen zu befristen. Es verweist lediglich darauf, daß hierzu unter Umständen nach geltendem Recht sowie auf der Grundlage des Vertrages n. § 112 Abs. 2 Nr. 1 die Möglichkeit bestanden hätte, um den dem Sachverhalt zugrundeliegenden Streitgegenstand im Vorfelde gar nicht erst entstehen zu lassen. Das BSG macht also auf ein Versäumnis seitens der Beklagten Krankenkasse aufmerksam.

    Weiter schreiben Sie:

    Zitat


    Original v. Fr. Schimmer:
    Das BSG glaubt sogar, daß durch Kurzberichte bei noch laufender Behandlung die Dauer der Behandlung mit der Kasse abzustimmen wäre....

    Auch hier verweist das BSG lediglich darauf, daß entsprechend des Vertrages n. § 112 Abs. 2 Nr. 1 die Möglichkeit bestanden hätte, einen Kurzbericht zu erstellen, um die weitere Notwendigkeit einer stationären Behandlung gemeinschaftlich abzustimmen. Es handelt sich bei dem Kurzbericht um ein Verfahren welches die Selbstverwaltungspartner gemeinsam vereinbart haben und nicht um eine Empfehlung / Glauben des BSG.

    Im akutellen Vertrag RPf nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 vom 19.11.99 für Rheinland-Pfalz ist die die Kostenübernahmeerklärung im § 4 wie folgt geregelt:

    Zitat


    Vertrag RPf nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 vom 19.11.99

    § 4 Kostenübernahmeerklärung

    (1) Die Kostenübernahme dokumentiert die vertraglichen Beziehungen für die Dauer der Anspruchsberechtigung des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse. Sie wird grundsätzlich unbefristet ausgestellt. Sie kann in einzelnen Behandlungsfällen zeitlich befristet werden, z.B. wenn die vom Krankenhaus nach § 301 SGB V zu liefernden Daten unvollständig sind oder nicht rechtzeitig vorgelegt werden oder hinsichtlich der voraussichtlichen Verweildauer nicht schlüssig sind. Der Grund der Befristung ist dem Krankenhaus zu nennen. [...]

    (2) Ist die Kostenübernahme befristet und ist eine Fortführung der stationären Behandlung erforderlich, beantragt das Krankenhaus rechtzeitig vor Ablauf, unter Angabe der Gründe und der voraussichtlichen weiteren Dauer der Krankenhausbenhandlung, die Verlängerung.

    [...]

    Daraus folgt:
    Weder aus dem Urteil noch aus dem zitierten aktuell ( für Rheinland-Pfalz ) geltenden Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 ist demnach die Schlußfolgerung möglich, daß eine Krankenkasse dazu berechtigt ist, die Kostenübernahme auf eine bestimmte Haupt- oder Nebendiagnose oder DRG zu befristen. Auch fordert das BSG in seinem Urteil hierzu nicht auf. Es macht jedoch deutlich, daß die entsprechenden Bundes- und Landesrechtlichen Regelungen sowie die hierauf basierenden Verträge einzuhalten sind. Ferner kann man aus dem Urteil schlußfolgern, daß ein Versäumnis eines Vertragspartners in Bezug auf diese Regelungen im Streitfalle zu dessen ungunsten ausgelegt wird. Ferner wird vom BSG in der Urteilsbegründung ausdrücklich darauf hingewiesen, daß für beide Vertragspartner die Möglichkeit besteht die enstprechenden Verträge zu ändern, notfalls \"zu kündigen (§ 112 Abs 4 SGB V) und bei mangelnder Einigungsmöglichkeit die Landesschiedsstelle nach § 114 SGB V anzurufen (§ 112 Abs 3 SGB V)\", falls eine der beiden Parteien die Vorgehensweise für unpraktikabel erachtet !

    MfG,

    M. Ziebart

  • Kostenzusagebegrenzung auf die Abrechnung einer bestimmten DRG bezogen

    Hallo Fr. Schimmer,

    darf ich Fragen, woher Sie Ihre Informationen bezogen haben ?

    Das von Ihnen angesprochene Urteil bezieht sich auf:

    Das Verfahren hatte den folgenden Ausgang:

    Zitat


    Presse-Mitteilung Nr. 41/04 vom 22.7.2004 des Bundessozialgerichtshofes


    2) Die Revision der Beklagten blieb ohne Erfolg. Das BSG war daran gehindert, die Auslegung der Landesverträge durch das LSG zu überprüfen, weil es sich um reines Landesrecht handelt. Das bundesrechtliche Willkürverbot ist dadurch ebenso wenig wie das Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenversicherung verletzt worden.

    SG Speyer - S 3 KR 283/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 69/02 - - B 3 KR 20/03 R -

    Im Ergebnis blieb demnach die Revision der beklagten Krankenkasse ohne Erfolg ! Sie wurde somit rechtskräftig zur Zahlung der strittigen Forderung verurteilt. Strittig war die zweite Hälfte der insgesamt zwei Wochen dauernden KH-Behandlung. Der entsprechende Betrag wurde deshalb von der beklagten KK einbehalten.

    Die ausführliche Urteilsbegründung finden Sie hier.

    MfG,

    M. Ziebart

  • Kostenzusagebegrenzung auf die Abrechnung einer bestimmten DRG bezogen

    Hallo Herr Werner, Hallo Forum,

    es ist davon auszugehen, daß das von Ihnen geschilderte Vorgehen eines Kostenträgers - die Beschränkung der Kostenzusage auf eine spezifische DRG anhand der Aufnahmediagnose - nicht zulässig ist.

    Zu beachten sind bei der Kostenzusage die ständige Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit sowie die zugrundeliegenden rechtlichen Regelungen des SGB V i.V.m. den entsprechenden Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner:

    Gem. § 112 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vereibaren die SVP auf Landesebene durch Vertrag Regelungen zu

    \"den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der
    a) Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
    b) Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen

    Sollten Sie in einem Bundesland ansässig sein in dem ein solcher Vertrag rechtskräftig ist, dürfen Sie sich glücklich schätzen und können dann diesem Vertrag entnehmen, daß die Begrenzung der Kostenzusage auf eine DRG nicht zulässig ist. Den Vertrag erhalten Sie bei Ihrer zuständigen Landeskrankenhausgesellschaft oder unter http://www.krankenhaus-aok.de/m10/m10_04/index.html .

    Für den wahrscheinlicheren Fall, daß ein solcher Vertrag in Ihrem Bundesland nicht ( mehr ) besteht ist dennoch anzunehmen, daß auch hier die Beschränkung der Kostenzusage auf eine spezielle DRG nicht zulässig ist.

    Die Regelungen in den Vertragswerken auf Landesebene unterscheiden sich häufig nicht unerheblich voneinander, dennoch ist dort häufig zu lesen, daß die Kostenübernahmeerklärung rein deklaratorischen Charakter hat. D.h. sie dokumentiert lediglich die ohnehin gesetzlich verankerte Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen, welche sich aus dem Sachleistungsanspruch des Versicherten ergibt. Die Möglichkeit der Ablehnung einer Kostenzusage sehen nur einige der geschlossenen Verträge vor. Ist diese Möglichkeit vorhanden, so ist sie stets verbunden mit einer unverzüglichen bzw. sehr knapp befristeten Erklärungs- und Begründungspflicht der ablehnenden KK. Die Möglichkeit der zeitlichen Einschränkung der Kostenzusage ist m.W. nach auch nur in einigen Verträgen gegeben und stets auf Ausnahmefälle begrenzt.

    Die Möglichkeit der Überprüfung der Dauer und/oder Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung im Wege der hierfür vorgesehenen Verfahren (MDK-Gutachten, Verfahren n. § 112 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, Stichprobenprüfung gem. § 17c KHG [...] ) bleiben der Krankenkasse selbstverständlich erhalten und von den o.g. gesetzlichen Regelungen und/oder Vereinbarungen auf Landesebene unberührt. Die Zahlungsverpflichtung der KK bleibt zunächst jedoch bestehen.

    Von daher würde ich in den allermeisten Fällen an Ihrer Stelle eine - wie auch immer - eingeschränkte Kostenübernahmeerklärung oder eine unbegründete Ablehnung der Kostenübernahme schlichtweg als Kostenzusage werten, da die Zusage ohnehin nur deklaratorischen Charakter hat und die Einschränkung der Zusage in aller Regel wirkungslos ist, weil eine entsprechende Rechtsgrundlage fehlt.

    MfG,

    M. Ziebart

    ( Tippfehler beseitigt: 5 mal. )

  • Zusatzentgelte ein Systembruch Rückfall in die Leistungsvergütung?

    Hallo Herr Lückert, Hallo Forum,

    Zitat


    Original v. Lueckert:
    Und die Abrechnung jeder mg-Menge halte ich für generel falsch, genau diese Einzelkostenvergütung haben unser Gesundheitswesen zu einem der teuersten gemacht, das schafft völlig falsche Anreize und öffnet den Pharmalobbisten die Tür.

    Das sehe ich nicht so:

    1. Die Frage der Sinnhaftigkeit einer medizinischen Leistung ist nicht primär dadurch zu lösen, daß diese Leistung generell nicht kostendeckend oder überhaupt nicht mehr bezahlt wird. Gerade bei den ZE für Chemotherapeutika glaube ich nicht, daß es Kollegen geben wird, die eine andere ( teurere ) als die medizinisch sinvolle Chemo verabreichen werden nur weil diese über ZE gesondert bezahlt wird. Des weiteren müssen Sie bedenken, daß durch die ZE nur die real anfallenden Sachkosten für das eingesetzte Therapeutikum bezahlt werden. Das heißt, die Kosten die durch die ZE gedeckt werden sind dem Krankenhaus auch real entstanden ein finanzieller Vorteil ergibt sich deshalb nicht.

    2. Die Sinnhaftigkeit einer medizinischen Maßnahme wird im dt. Gesundheitswesen auf einer anderen Baustelle (Stichwort: gemeinsamer Bundesausschuß; MDK ) bearbeitet.

    3. Auch das Argument mit den Pharmalobbyisten zieht nicht. Im Gegenteil: Die Grundlage für die Kalkukaltion der Zusatzentgelte bestimmter teurer Pharmaka sind die Kosten auf dem ( stark regulierten ) Beschaffungsmarkt. Es ist davon auszugehen, daß dabei die günstigsten Preise Berücksichtigung finden werden. Die Zusatzentgelte sind an den Wirkstoff gebunden und beziehen sich nicht auf das Produkt eines bestimmten Herstellers. Wenn nun also ein Krankenhaus nur die anfallenden Sachkosten für ein Medikament durch ZE vergütet bekommt, wird dies dazu führen, daß das Krankenhaus auf der Beschaffungsseite jeweils den günstigstens Hersteller wählen wird.

    MfG,

    M. Ziebart

  • Zusatzentgelte ein Systembruch Rückfall in die Leistungsvergütung?

    Hallo Forum,

    Dem letzten Beitrag von Herrn Schaffert ist voll zuzustimmen. auch ich halte die Einführung eines OPS-Mengenfeldes verbunden mit der Abrechnung von Medikamentenzuschlägen analog den OGV-Zuschlägen für wenig sinnvoll. Zu bedenken ist hierbei vor allem, daß eine solche Lösung im Ergebnis keine wesentliche Änderung im Vergleich zu den jetzt eingeführten Zusatzentgelten für medizinische Einzelleistungen bringen wird. Allerdings wäre mit den folgenden zusätzlichen Problemen zu rechnen:

    1. Zusätzlich zur ohnehin jährlich erfolgenden Anpassung der Abrechungssoftware bei den KIS-Herstellern, müßte wahrscheinlich der Grouperalgorithmus um die zusätzliche Funktionalität eines OPS-Mengenfeldes verbunden mit der Kalkulation des OGV-analogen Zuschlages erweitert werden. Die hierfür zusätzlich notwendigen Entwicklungs- und Wartungskosten bei den Herstellern wären dann im Preis wiederzufinden.

    2. Auch für die Abrechnung von OGV-analogen Zuschlägen wären entsprechende dosisabhängige Mengenklassen zu bilden. Eine Überschreitung der OGV wird schließlich auch nicht minutengenau abgerechnet. Für diese Abrechnung müßten dann entsprechende Relativgewichte kalkuliert werden. Da es sich bei den jetzt vereinbarten Zusatzentgelten jedoch um einzelne und genau zu beziffernde Sachkosten ( ! ) handelt, scheint mir die Herausnahme aus der Fallpauschalenkalkulation und die Berechnung der Entgelte anhand der auf dem Beschaffungsmarkt herrschenden Preise für diese Sachleistungen der elegantere Weg. Die Sachkosten müßten dann in der Kostenträgerrechung als \"Nicht-DRG-relevante Falleinzelkosten\" abgegrenzt werden. Dies wäre sicherlich einfacher zu bewerkstelligen, als diese Kosten mit in die Kalkulation hereinzunehmen, nur um sie dann anschließend wieder in Form von OGV-analogen Zuschlägen herauszurechnen.

    3. Eine mengengenaue Erfassung der verabreichten Dosen ist im Zweifelsfalle fehleranfälliger und umständlicher als die Erfassung von Dosisklassen, wie sie jetzt vorgesehen ist. Für eine mengengenaue Erfassung müßte bestenfalls eine EDV-gestütze Lösung flächendeckend, also in allen Häusern, vorhanden sein.

    Wie gesagt: Im Ergebnis hätten Sie bei einer solchen Lösung keine wesentlichen Änderungen zu der jetzt eingeführten Regelung mit den Zusatzentgelten. Zwar wäre ein \"Systembruch\" dem oberflächlichen Anschein nach gekittet und die \"Fallpauschalen-Dogmatiker\" damit beruhigt. Dies allerdings für den Preis von höheren administrativen Kosten im Gesamtsystem.


    Genau wie Herr Schaffert bin auch ich der Meinung, daß eine direkte Abrechnung von verabreichten Dosen, ohne Umweg über einen verbogenen OPS sicherlich der Königsweg wäre. Allerdings gehe ich davon aus, daß dies seitens der Krankenkassen auf Widerstand stoßen würde da auf deren Seite für die Abrechnung von Entgelten jeglicher Art gerne entsprechende Abrechungs- bzw. Leistungsziffern verlangt werden. Die bloße Mitteilung ( \" Habe 30mg von Medikament X verabreichtet\" ) wird den Krankenkassen als Abrechnungsgrundlage nicht genügen, weshalb hier der OPS für Zwecke verbogen werden mußte, für die er ursprünglich nicht gedacht war.


    MfG,

    M. Ziebart

  • Zusatzentgelte ein Systembruch Rückfall in die Leistungsvergütung?

    Hallo Herr Lückert,

    Zitat


    Original v. Lückert:
    Wie ist das mit der onkologischen Tagesklinik, da werden die Medikamentenverbräuche doch sicher in den Tagessatz kalkuliert oder müssen wir da am Ende auch die OPS liefern, obwohl keine ZE abgerechnet werden (oder vieleicht doch ? ). Das wäre dann ja reine Beschäftigungstherapie...

    ... vielleicht ja doch:

    Zitat


    1. § 6 Abs. 1 FPV 2005 - Teilstationäre Leistungen
    (1) Teilstationäre Leistungen sind mit Entgelten abzurechnen, die nach § 6 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes krankenhausindividuell vereinbart worden sind.

    Zitat


    2. § 5 Abs. 1 FPV 2005 - Zusatentgelte
    (1) Zusätzlich zu einer Fallpauschale oder zu den Entgelten nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes dürfen bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach dem Zusatzentgelte-Katalog nach Anlage 2 bzw. 5 abgerechnet werden. § 15 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes bleibt unberührt.

    Nach (1.) werden \"Teilstationäre Leistungen mit Entgelten abgerechnet, die nach § 6 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes krankenhausindividuell vereinbart worden sind.\" Nach (2.) dürfen \"zusätzlich zu den Entgelten nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach dem Zusatzentgelte-Katalog nach Anlage 2 bzw. 5 abgerechnet werden.\"

    Daraus folgt meiner vorläufigen Interpretation zu folge, daß die Zusatzentgelte zusätzlich zu teilstationären Tagespflegesätzen abgerechnet werden dürfen. Was meint das Forum ?

    MfG,

    M. Ziebart