Beiträge von ARitter

Ich glaube dass man die Definitionshandbücher zu den Hybrid DRG Katalog schon sehr differenziert lesen kann. Neben PCCL größer gleich 3 und VWD größer gleich 2 Tage und den Einschlusskriterien der Tabellen nach ICD/OPS, gibt es auch ein drittes Logikfeld mit der Angabe: NICHT (Ausschluß Kontextfaktoren). Hier müsste analog der AOP/Kontextfaktoren Berücksichtigungen finden, die leider im Katalogwerk nicht aufgelistet und (noch nicht) gepflegt sind.

Ich kann die Ambulantisierung die politisch gewollt ist gut nachvollziehen und unterstützen. Ich sehe jedoch dass damit auch sämtliche andere stationäre DRG Fälle wegfallen, die oben meiner Meinung Ausnahmetatbestände sehr wohl berücksichtigt werden müssen. Dies medizinisch (da Überwachung zwingend notwendig - nicht optional!) als auch im Rahmen der bisherigen Systematik (OPS mit höherem Aufwand hat Vorrang) und der damit verbundenen Kalkulation des InEK.

Wenn wie beschrieben ein einziger OPS aus dem OPSDRGHybridkatalog dazu ausreicht, auch andere gleichzeitig vorhandene OPS (deren Operationen ausschließlich im stationören Setting erbracht werden) in der Logik zu"überoptionieren", stimmen meiner Meinung nach die getroffenen Aussagen zu den Hybrid DRG nicht. Ich kann die Definition "von allen OP´s dieser Art" nur im Bereich einer 1:1 Zuordnung Hybrid DRG : 1 OPS aus dem OPS Katalog (analog der sektorengleichen Versorgung nach § 115f SGB V) nachvollziehen. Jedoch keine generelle Zuordnung ohne jegliche Berücksichtigung anderer OPS. Analoge Diskussionen hatten wir zum AOP Katalog und den eingeführten Kontextfaktoren und OPS letztes Jahr bereits geführt.

Ich versuche es bei der DKG und InEK, da ja eine Valdierung über die bis dahin abgerechneten HybriDRG ja erst im nächsten Quartal stattfinden soll. Zusätzlich freue ich mich auch schon auf die Fälle mit einer VWD von größer gleich 2 Tagen, bei denen die SLT und der MD davon ausgehen dass bei einer besseren internen Organistation, diese als HybridDRG abrechenbar wären.

Habe die ersten Fälle mit Auffälligkeiten:

1. Fall

3 Monate altes Kindes , OP letzte Woche, OP mit OPS 5-5301 beiseits Stat stetting DRG G24B - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff oder Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren oder schweren CC

nun

HybridDRG G24N Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff oder Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren oder schweren CC

ohne Override option einer möglichen Ausnahmeregelung z.b. unter 1 Jahr. Im Definitionsalgorithmus Handbuch Katalog 6/24 ist dies auch nicht vorgesehen.

2. Fall

Erwachsener Mann Nabelbruch 5-534.35 und Leistenbruch 5-530.1 und im stat. Setting wäre es DRG G24B - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff oder Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren oder schweren CC nun HybridDRG G24N.

Wäre die OP ausschließlich der Nabelbruch 5-534.35 und ohne Leistenbruch OP = DRG G24B!!

Keine Override option möglich. Ausnahme- oder Ausschlußregelung z.b. unter 1 Jahr sind im Definitionsalgorithmus Handbuch Katalog 6/24 auch nicht vorgesehen! Selbst bei AOP Fällen und Kontextfaktoren gibt es Möglichkeiten eine differenzierte und ggf. overide option zu erreichen. Ich hatte die Vorstellung dass die Hybrid DRG`s eigentlich potentiell ambulante bisher stat. erbrachte Leistungen ersetzten sollen. Nicht jedoch ggf. im stat Setting begründbare Fälle (wie Alter oder Nabelbruch in Kombination mit der HybridDRG OPS Leistung).

Meiner Meinung nach nicht, als auch nach Checkliste für Perinatalen Schwerpunkt
Bitte unter
Checkliste zur Abfragung der Qualitätsanforderungen für die neonatologischen Versorgungsstufen von Früh- und Neugeborenen zur Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V vom 20.09.2005,
erschienen im Bundesanzeiger Nr. 205 (S. 15684) am 28.10.2005, zuletzt geändert am 20.08.2009, erschienen im Bundesanzeiger Nr. 195 (S. 4450) vom 24.12.2009,
in Kraft getreten am 1.1.2010 googeln.
Es wir nur von einer Möglichkeit unter 2.2
Notfallmäßige Beatmungsmöglichkeit für Neugeborene und Frühgeborene:vorhanden gesprochen.

Nur sog. Perinatalzentren Level 1 und 2 müssen Intensivpflege-Inkubatoren incl. bei Pz Level 1 einen sog. Neugeborenennotarzt als Bereitschaftsdienst stellen.
Da ich nicht weiß, aus welchen Bundesland sie kommen und welchen Levelstatus sie haben, könen sie auch im Sozialministerium ihres Bundeslandes oder in den übergeordneten Bereichen im regionalen Rettungswesen nachfragen. Wir z.b. hier in Frankfurt müssen, da wir das PZ Level 1 erhalten haben, einen zusätzlichen \"Notfallinkubator\" vorhalten, jedoch zur Verlegung (oder Abholen eines Neugeborenen aus anderer Klinik) den städtischen Naby NAW der Feuerwehr mit seinem gestellten Inkubator nutzen.

Grüße
Ritter mit der Lanze

Kann mir jemand aufgrund eigener Zahlen oder Angabe von Prozentanteilen nennen, wie viele Patienten der neuen OPS 9-20... (PPR A4) innerhalb den eignenen Abteilungen zugeordnet wurden ?

Meine eigenen Daten sind enttäuschend gering und sind weit unter den des Pflegerates bezüglich dieser neuen Kategorisierung.

Von Seiten der Pflege ist laut eigenen Angaben ihre Indikationsstellung diesbezüglich nicht zu streng.

Hat jemand Erfahrungen und könnte sie weiterleiten?

Grüße

Ritter mit der Lanze

Die Urteile des SG Nürnberg vom 11.02.2009 und den Empfehlungen der DKG und des GKV-Spitzenverbandes im April dieses Jahres sind meiner Meinung nach hinlänglich.
Das neueste Urteil des Landessozialgerichtes Baden-Würtemberg verweist auf:
\"Der §275 Abs. 1c Satz 3 SGB V findet auf Behandlungsfälle statt, in denen die Prüfung durch den MDK nach dem 31. März 2007 erfolgt ist. Das Aufnahmedatum ist nicht entscheidend.\"
LSG Baden- Würtemberg vom 19.05.2009 - L11 KR 5231/08
Damit geht dieses Urteil weit über jede bisherige Definition des Zeitraumes hinaus.
Prüfungsdatum des MDK - nicht der Entlassungstag des Patienten. Dies gälte auch für alle \"Altfälle\" bis zum MDK Prüfungstermin nach dem 31.03.2007 (100 Euro) bzw. 24.03.2009 (300 Euro)..........

Gruß
Ritter mit der Lanze

Danke Herr Schaffert - mit ihrer pdf. Präsentation sprechen sie auch mir aus der Seele!

Der schlechte Nachgeschmack in der Grundsatzdiskussion bleibt - es geht doch nicht um Auseinandersetzung einer ordentlichen Rechnungsstellung (Check= senden sie doch am besten gleich die Kopein der gesamten Akte) sondern nur um Lobbyarbeit der beiden Herren Mahlzahn und Handschuh im Namen des AOK Bundesverbandes.

Ich würde mich freuen, wenn noch in diesem Jahr das BSG das Urteil des LSG Mainz vom 07.02.2008 bestätigen würde. Damit wären über 80% aller KK Anfragen
(Überschreitung der UGVD) sowieso vom Tisch. Mit und ohne Lobbyarbeit.

Ritter mit der Lanze

Hallo Herr Rembs,
Danke für den Tipp.
Es gibt aber die ursächliche Wirkungskräfte, die uns zu \"irrationalem Handeln\" verführen. Hier sehe ich doch eher das Gruppendiktat der KK`en, die seit der 100 Euro Regelung und im Vorfeld des Gesundheitsfonds einen beispiellosen Druck auf Ihre Abteilungsleiter, ihrer Sachbearbeiter und dem gesetzlich gesehenen unabhängigen MDK durchführen. Diese Kräfte walten geziehlt. Heute und zukünftig ist doch jedes Nichtverständnis, Ablehnung, Rückzug erst nach Insistieren oder gesetzlicher Auseinadersetzung, Warten auf juristische Fehler; Geld das nicht zusätzlich oder später für eine mögliche Budgetausweitung der KK bei der 15,5% Regelung ausgegeben werden muss. Wer versucht in letzter Zeit einen Rehaantrag gegenüber einer KK oder der Rentenversicherung durchzusetzen hört nur:
\"Müssen wir nischt, können wir nischt, machen wir nischt...\" Bis man juristisch einschreitet.

Meiner Meinung ist dieser Fall doch nur ein Beispiel von vielen dass hier einem Druck nachgegeben wird, der von anderer Seite wirkt.

\"Denn sie wissen genau was sie tun.....\"

Es wäre schön, dass es bei Gomer bei einem Einzelfall bleibt.

Ritter mit der Lanze

Vielleicht doch ein klärendes Gespräch mit Gutachten oder mit dem Leiter des MDK bezüglich der Allgemeinen Kodierrichtlinie D002 Definition der Hauptdiagnose??
Manch ältere Kollegen (nicht nur bei MDK) leben noch in der Zeit vor der Fallpauschalenverordnung.....
Ärgerlicher Fall - aber wenn schön macht - doch üblicher MC Alltag.
Ritter mit der Lanze

Hallo Lorelei,
leider kann eine KK eine 100% Einzelfallprüfung aller ihrer Fälle vornehmen ohne dass sie eine formelle 17c Prüfung durchführt. Müsste hier irgendwo auch bereits thematisiert worden sein.
Jedoch sollte man versuchen den KK den Wind aus den Segeln zu nehmen, indem man selbst prüft warum diese immer ähnlich gestaltete Fälle prüfen lässt. Sind die Fälle mit einem internen KH Fehler behaftet? \"Dokumenten- und kodierfest\", Vorstat. §115 Potential, etc. ?? KK versuchen doch immer erst einen \"Versuchsballon\" gegenüber dem KH zu starten. Haben sie damit Erfolg, schieben sie die anderen Fälle nach. Ich nehme gern den MDK bei solchen Fällen gerade auch in einer FK um die eigenen \"Lücken\" zu schließen und ggf. Gegenargumente, Änderung der eigenen Organisation zu finden. Sind dann mehrere 100 Euro Fälle durch ist das Flächenbombardement schnell beendet. Bis zum nächsten Spiel....
Grüße
Achim Ritter

Kann ich für Hessen nur bestätigen: Stationär wenn Messungen zur \"Unzeit\" erfolgten akzeptiert der MDK die stationäre Durchführungda keine ambulante Alternative.
Nicht ganz verständlich ist jedoch dass ein MDK grundsätzlich die medizinische Indikation einer derartigen Untersuchung in Frage stellt. Diese Entscheidungsfindung
besitzt auch weiterhin der behandelnde Arzt (ex-ante Einschätzungsprärogative) und
ist nicht im MDK Auftrag des SGBV vorgesehen. (§275 SGBV (5) 2: Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen.). Es sei denn die KK hätte ein sozialmedizinisches GA über den MDK zur Prüfung eines groben Fehlverhaltens oder Missachtung allgemeingültiger Behandlungsstandarts in Auftrag gegeben. Dies muss der MDK dann auch explizit anfordern und das Fehlverhalten im GA darstellen. (Behandlungsfehler u.a n. §275; § 66 SGBV).
Trotzdem - Versuchen sie es mit einer gütliche Einigung mit dem MDK. Schriftliches Statement des behandelnden Arztes incl. Verweis auf die Anmerkungen des SGBV.

MDK gerechte Dokumentation??
Egal wie gut eine Dokumentation aktuell mit und ohne Chefarzt ist - da es auch um forensiche medizinische oder auch um soziale Belange geht - die der MDK nicht berücksichtigen darf oder nach großem Senatsbeschluss KK seitig nicht berücksichtigt werden muss - werden wir in einigen Fällen daran \"hängen\" bleiben. Fakt.

Zukunft ist der \"Summary\" aller Ärzte dals Novum, das bei Aufnahme und täglich bei Visite, die jeden Tag die stationäre Indikation erneut bestätigt. Dies ist meine Botschaft im Krankenhaus. Die gelbe VWD Karte zeigt jedoch dann nicht der MDK den Abteilungen sondern die Klinikleitung über uns als MC´s oder Case-Manager.
Historie:
1. Das BMG hat die UGVD eingeführt, dass es nicht bei der Einführung des DRG Systems zu einer möglichen \"blutigen Entlassung\" kommt.
2. Herr Tuschen BMG ist nach eigenen Angaben über den \"Selbstläufer\" der \"Überschreitung der UGVD\" und der resultierenden Abschläge selbst überrascht.
3. Herr Heimig - IneK beteuert immer, dass obwohl die UGVD Abschläge rein rechnerisch berechnet werden, die Abschläge größer als einer tatsächliche Tageskalkulation entsprechen würden. Lassen wir so stehen. Fakt ist dass nicht der \"Tagespflegesatz\" sondern die Behandlung als aufwändigster Bestandteil den \"Gesamtpreis\" steuert.
4. Die KK den Patienten gerne vollständig behandeln lassen, einem Abschlag von ca. 1/3 der DRG pro UGVD Tag bei \"sekundärer Fehlbelegung in der UGVD\" entgegensteht. Deal oder Zechprellerei, wie man es von jeder Seite sehen kann.
Ggf. können auch zwei UGVD Lieger \"mehr Geld\" erwirtschften als 1 \"vollständiger\"...
5. Herr Röder spricht es aus: Das DRG System muss neben Eintages- auch andere kurze Mehrtagesfälle in Fallpauschalensystem anbieten, damit die Vollständigkeit einer Behandlung (DRG=Fallpauschale!!) sich nicht über Tage ausdrückt.

Dann prognostiziere ich einen Verfall der Behandlungstage in das Bodenlose, wie bereits die asymetrische Verweildauer von 20 DRG´s mit bisher ungeahnter Dynamik in der VWD Verkürzung zeigt incl. VWD bei Mengengerüstverhandlungen...