Beiträge von Dr_R_Holm

  • Abrechnung stat. Fälle ohne Kostenzusage der KK

    Hallo Anke,

    mit der Kostenübernahmeerklärung erklärt die Krankenkasse lediglich, dass der Patient bei ihr versichert ist und sie für die medizinisch notwendigen Kosten aufkommen muss. Das BSG hat (wie oben schon zitiert) klargestellt, dass die Kostenübernahmeerklärung für den Vergütungsanspruch nicht erforderlich ist. Den Anspruch auf Vergütung erwirbt das Krankenhaus durch die medizinisch notwendige Behandlung des Patienten und fristgemässe Übermittlung von Aufnahme-, (ggf. Verlängerungs-) und Entlassungsanzeige sowie der Rechnung. (Bitte beachten Sie unbedingt auch ggf. abweichende Regelungen in dem für Ihre Region geltenden Vertrag zum §112 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch!)
    Das Zurücksenden von Rechnungen ist bei den Krankenkassen beliebt geworden, jedoch entbindet dieses Vorgehen nicht von der Begleichung der Rechnung.
    Formal rechtlich haben Sie dem Schuldner eine Rechnung übermittelt, dieser hat von ihr Kenntnis erlangt, und die Zahlungsfristen beginnen damit zu laufen. Was der Schuldner dann mit der Rechnung macht, ist eigentlich für Sie nicht mehr von Belang. Er könnte sie sogar in den Papierkorb werfen. Aber: Er muss sie bezahlen oder fristgerecht und in der Sache monieren. Für den letzteren Fall hat der Gesetzgeber eine konkrete Vorgehensweise vorgegeben (Stichwort: MDK-Prüfung), und es existieren konkrete Fristen (nach BSG: Prüfung muss innerhalb der Zahlungsfrist beauftragt werden - oder es gibt für Ihre Region/für Ihr Krankenhaus eine anderslautende vertragliche Regelung).
    Ist die Prüffrist abgelaufen, ist der Fall auf jeden Fall zu bezahlen, selbst wenn die Behandlung nicht medizinisch notwendig gewesen sein sollte (Urteil des BSG).
    Ich würde Ihnen nunmehr raten, die für sie zutreffende Zahlungsfrist und Prüfungsfrist der Krankenkasse abzuwarten, erfolgt keine Zahlung, sollten Sie eine Zahlungsklage beim zuständigen Sozialgericht erheben, die beste Aussichten auf Erfolg hat.
    Wenn Sie sehr viel Zeit und zu wenig Arbeit haben, dann können sie auch ganz lieb sein, und die Krankenkasse vorher kontaktieren und zum Begleichen der Rechnung auffordern. Das wäre jedoch nicht notwendig.
    Nochmals: Die Kostenübernahmeerklärung ist für Ihre Problematik nicht relevant, zudem hat ohnehin die Krankenkasse es versäumt, Ihnen diese Erklärung in dem dafür in der §301-Vereinbarung vorgesehenen Zeitraum zuzustellen...

    beste Grüsse

  • Hypertonie vs. Angina pectoris

    Moin Moin, Herr Kistler,

    die Verschlüsselung Ihres Kardiologen ist richtig.

    Aufgrund der Kodierrichtlinie D002c ist das von Ihnen favorisierte Symptom R07.3(Brustschmerz) nicht als Hauptdiagnose zu verwenden, denn als Ursache des Symptoms haben Sie die definitive Diagnose I11.90 (Hypertonie) identifiziert. Diese ist als Hauptdiagnose zu verwenden.

    Selbstverständlich sind die Schmerzen des Patienten als Nebendiagnose zu verschlüsseln, schliesslich führten gerade sie zu aufwändigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen und zudem auch zu einem erhöhten Betreuungsaufwand. Es ist jedoch nicht der unspezifische Schlüssel R07.3 (Brustschmerzen) zu verwenden, sondern der von Ihrem Kardiologen verwandte Schlüssel I20.8 (sonstige Formen der Angina pectoris, im Inklusivum auch: Stenokardie = Herzschmerzen).

    Die Z03.4 ist ebenfalls nicht zu beanstanden.

    beste Grüsse

  • Verlegung in ein psychatrisches Krankenhaus

    Moin Moin, Herr Kestner,

    die Verlegung in ein psychiatrisches Krankenhaus ist DRG-technisch als Verlegung in ein anderes Krankenhaus zu betrachten, d. h. es sind bei Nichterreichen der mittleren Verweildauer entsprechende Verlegungsabschläge vorzunehmen.

    Diese Regelung würde nach §3 Abs. 4 KFPV 2004 sogar dann anzuwenden sein, wenn es sich bei der Psychiatrie um eine andere Abteilung des gleichen Krankenhauses handeln würde.

    Abschläge wegen nicht Erreichens der unteren Grenzverweildauer sind nach §1 Abs. 3 KFPV 2004 nur vorzunehmen, wenn es sich nicht um \"nicht verlegte Patientinnen oder Patienten\" handelt.

    In Ihrem Fall sind keine uGVD-Abschläge, wohl aber Verlegungsabschläge von der DRG vorzunehmen.

    beste Grüsse

  • Groupingvarianten

    Moin Moin, Herr Keute,

    die Bedingungen, die zur Ausgliederung des Falles aus dem Gruppierungsalgorithmus an der Stelle der DRG B43Z führen, sind im amtlichen Definitionshandbuch eindeutig festgelegt:

    1. Entweder der OPS 8-551.1 (Regelbehandlung) oder der OPS 8-551.2 (Langzeitbehandlung)
    2. Verweildauer >27 Tage

    Wenn beide Kriterien vorliegen, wird der Fall definitiv in die DRG B43Z eingruppiert und definitiv aus dem Gruppierungsalgorithmus ausgegliedert.

    Die Verweildauer ist im übrigen klar definiert und richtet sich nicht nach der Dauer der geriatrischen Komplexbehandlung (die ist ja bereits über den OPS für Kurz-/Regel-/Langzeitbehandlung verschlüsselt), sondern nach der Gesamtbehandlungsdauer des Falls.

    Offensichtlich hat die Gruppierungssoftware von IDDiacos hier einen Fehler.

    beste Grüsse

  • Einigungsvorschlag des Vermittlungsausschusses veröffentlicht

    Moin Moin, Herr Stern,

    ich kann mir nicht vorstellen, dass die Kappungsgrenze für alle Häuser gelten soll. Das würde ja bedeuten, dass Häuser, die mit ihrem BasisFallWert (BFW) unterhalb des landesweiten BFW liegen schrittweise mit ihrem Budget angehoben werden, andererseits die Häuser die den landesweiten BFW überschreiten nur bis zur Kappungsgrenze abgesenkt werden. Das würde die Kosten für die Krankenhausvergütung bei den Krankenkassen enorm ansteigen lassen, und zumindest Ulla Schmidt würde da sofort ihr Veto einlegen.
    Die \"Maximalversorger\" jedoch gehören meist in das Budget der Budesländer (von der Trägerschaft her). Damit die Länder durch die zu erwartenden Einnahmeausfälle hier nicht zu arg belastet werden, könnte ich mir vorstellen, dass der Bundesrat explizit an dieser Stelle seine Kappungsgrenze platziert hat.
    Aber wir werden da mal den vollständigen Text abwarten. Sicherlich birgt der auch noch die eine oder andere Überraschung für uns, die noch nicht vorab bekanntgegeben wurde...

    beste Grüsse

  • Tumorprothesen

    Moin Moin, J.J.,

    um ein Zusatzentgelt auszulösen, muss (nach der KFPV sowohl für 2004 als auch für 2005) der OPS 5-829.c angegeben werden.

    Zur Verwendung dieses OPS 5-829.c findet sich im amtlichen Prozedurenkatalog folgender Hinweis:
    \"Dieser Kode ist ein Zusatzkode. Er ist ausschliesslich zu verwenden für Implantation oder Wechsel von metallischem Knochen- bzw. Gelenkersatz nach Resektion von primären und sekundären malignen Knochentumoren. Der metallische Knochen- oder Gelenkersatz entspricht der Länge und Dicke des entfernten Knochens.\"

    Die von Ihnen geschilderte Problematik ist bekannt. Hier ist der Gesetzgeber gefordert, zukünftig ggf. die Kosten für das medizinisch notwendige Implantat zu honorieren und nicht die Diagnose per se.
    Derzeit und in 2005 gilt jedoch die geschilderte Bindung an den Hinweis zur Verschlüsselung des OPS 5-829.c, und nur der löst das Zusatzentgelt aus.

    beste Grüsse