Beiträge von DR

Hallo Herr Blümke,

ganz ehrlich: Ich nehme an, dass Sie diesem Urteil einen deutlich höheren Stellenwert zugemessen hätten, wenn dieses Urteil für das KH ausgegangen wäre. Ich halte es allerdings nicht für angemessen, BSG-Urteile danach einzuteilen, ob sie denn kommod sind. Gerade in letzter Zeit hat man oft den Eindruck gewinnen können, dass die 3. Kammer sehr pro-KH orientiert gewesen sei. So hat es auch nicht lange gedauert, bis man dann die aktuellsten BSG-Urteile um die Ohren bekam; ganz oft auch dann, wenn sie gar nicht auf den Vorgang passten. Jetzt darf auch einmal ein Urteil für die KK akzeptiert werden. Im Übrigen bin ich der Meinung, dass das BSG hier nicht anders entscheiden konnte, weil es sonst alle möglichen Paragrafen und Vereinbarungen ad absurdum geführt hätte.

So bin ich der Auffassung, dass das Gericht sich hier nicht oder nicht ausschließlich um die Abgrenzung ambulante OP und vollstationär bemüht hat, wie es unschwer aus Ihrer Stellungnahme hervorgeht(...weil die besondere Infrastruktur des KH...). So hat ja auch Herr Dr. Rembs sich in der Definition auf eben diese Infrastruktur bezogen.

Ich bleibe ebenso ein ausgesprochener Skeptiker hinsichtlich der Notwendigkeit von vollstationärer Aufnahme bei einer planbaren Behandlung, die am gleichen Tag beendet wird, an dem der Patient aufgenommen wurde. Das Argument der Intensivstation zieht nur sehr bedingt, wenn ich meine Kenntnisse über die notwendige Ausstattung einer ambulant operierenden Einheit zusammenkratze(wie teilw. bekannt, poste ich von zu Hause), ist unabdingbare Voraussetzung zur Zulassung immer die Absicherung gerade eines entgleisenden Falls. Die Besonderheiten des KH kann auch nicht das alleine glücklich machende Moment sein. Das könnte schnell zum Bumerang werden, wenn es um Behandlungen geht, die eben auch außerhalb des KH erbracht werden können.

Hallo ins Forum,
hallo Herr Rembs,

eins vorweg: Wenn der Fall uns bekannt gewesen wäre, wie regular ihn beschrieb, hätten wir wohl keine primäre Fehlbelegung geprüft. Hier würde das von Ihnen, Herr Rembs, gern angeführte Problem des forensischen Aspekts bei mir ziehen.

Bei der Definition, was vollstationär ist, haben wir schon an anderer Stelle einen gewissen Dissens gehabt. Die Definition, die Sie liefern, ist nur soweit stimmig, dass hier die Verhältnisse des Gesamtfalls zu betrachten sind. Die Einhaltung der genannten Formalien reicht alleine nicht aus, wie vor kurzem das BSG feststellte. Ich \"zitierte\" schon mal:
[hr]
Die Notwendigkeit stationärer Behandlung ergibt sich nicht aus dem Procedere bei der Aufnahme, d.h. es reicht nicht aus, dass der Patient wie ein stationär zu behandelnder aufgenommen wurde(siehe BSG jüngst: Pressebericht zu B 3 KR 4/03 R)
[hr]
Aber tatsächlich könnte ich Ihnen keine griffigere Definition liefern. Es ist wirklich einfacher, die Mängel einer Definition darzustellen. :jaybee:

Hallo, Frau Witt,

so richtig wollen Sie sich nicht von der Wiederaufnahme-Regelung trennen; jedenfalls nicht ohne sich zu wehren.

Gerade die von Ihnen zitierten Leitsätze sind in ihrem Punkt 9 eindeutig.
Es gilt bei Rückverlegungen das absolute Primat des § 3 der KFPV. Der § 3 ist absolut unempfindlich gegenüber den Besonderheiten der Wiederaufnahme. Selbst die DRG, die ausdrücklich von der Wiederaufnahme-Regelung ausgeschlossen sind, fallen gleichwohl unter die Rückverlegungsregeln. Der Verweis aus dem § 3 (3) auf § 2 (4) KFPV stellt ebenso klar, dass alle Fälle jeweils zu stornieren und neu einzustufen sind. In diesem Abschnitt gibt es ebenfalls keinen Hinweis auf einen Ausschluss, soweit Fälle schon einmal zusammengeführt worden sind. Insoweit halte ich die Regelungen für völlig eindeutig.

Gleichzeitig ist die Regelung aber auch so eindeutig, dass es ausgeschlossen ist, dass es zu einem infiniten Progress kommt. Die von mir zitierten Textstellen führen ebenso eindeutig aus, dass eine Zusammenrechnung nur innerhalb von 30 Kalendertagen des [hr]ersten[hr] Aufenthalts(ab Entlassdatum) kommen kann. Allerdings -angenommen die Kette geht immer weiter - bin ich der Ansicht, dass dann das Procedere zwischendurch wieder einsetzen kann, Das ist aber wohl wirklich nicht im Wortlaut gesichert. Letztlich ist dies aber auch wahrscheinlich eine Sophisterei.

Hallo Frau Witt,

ich denke, jetzt haben Sie Wiederaufnahme und Verlegung kräftig durchgemischt. Nach meiner Ansicht ist hier § 3 (3) KFPV einschlägig:

Wird ein Patient oder eine Patientin aus einem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus verlegt und von diesem innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Entlassungsdatum eines ersten
Krankenhausaufenthalts in dasselbe Krankenhaus zurückverlegt (Rückverlegung), hat das wiederaufnehmende Krankenhaus die Falldaten des ersten Krankenhausaufenthalts und aller weiteren, innerhalb dieser Frist in diesem Krankenhaus aufgenommenen Fälle zusammenzufassen und eine Neueinstufung nach den Vorgaben des § 2 Abs. 4 Satz 1 bis 6 in eine Fallpauschale durchzuführen sowie Absatz 2 Satz 1 anzuwenden.

Sie sehen, dass lediglich auf 30 Kalendertage (zunächst) abgestellt ist. Außerdem ist es völlig unerheblich, ob zwischenzeitlich eine Entlassung stattgefunden hat(..und aller weiteren, innerhalb...). Alle zwischenzeitlichen Fälle sind zusammenzufassen. Richtig sagen Sie, dass hier die 30-Tage-Regelung ab dem Entlassdatum greift. Insoweit: dreifache Zusammenführung.

Herr Rost,

den Post nehme ich zurück. Sollte ja genau eine Frage an InEK sein. Entschuldigung. Hatte wohl Wahrnehmungssörungen. :k_biggrin:

Hallo Herr Lückert,

schnell überlegt stellt sich für mich die Frage, wie lange die OP wegen der Wunde hinausgeschoben werden musste. War eine Verlegung der OP aus medizinischen Gründen für einen Zeitraum von mehr als 5 Tagen notwendig, bin ich der Meinung, dass hier der Sinn der vorstationären Behandlung erfüllt ist und festgestellt wurde, dass die vollstationäre Behandlung zum Zeitpunkt nicht möglich war. Also zahlen.

Betrug die Verschiebung aus medizinischen Gründen an sich weniger als 5 Tage, kann ich die Position der Kasse durchaus verstehen. Es kann nicht Aufgabe der Kassen sein Wartelisten zu subventionieren. Darum halte ich es für angemessen, wenn das KH ein bestimmtes Kontingent für solche Fälle überhält.

Ansonsten: Stellen wir fest, dass die Quote der vorstationären Behandlungen unverhältnismäßig steigt, führen wir ebenso eine Plausibilitätskontrolle durch.

Guten Abend, Herr Dr. Rost,

nach meiner Meinung werden die Kosten ja nicht nur durch den PCCL dargestellt. Zunächst ist ja davon auszugehen, dass die Kalkulationskrankenhäuser die Kosten in genera zugeordnet haben. Ich gehe davon aus, dass auch ggf. die Kosten für MRSA-Patienten hineingerechnet wurden. Ich denke, dass man sich auch bei den DRG - zwar nicht wie bei tagesgleichen Pflegesätzen - davon nicht leiten lassen darf, dass nun genau dieser Fall kostenmäßig abgebildet wird, sondern eben eine Klasse von Fällen. Das mag eine Plattitüde sein, macht aber oft Sinn noch einmal diese sich in Erinnerung zu rufen. Daher würde ggf. eine Sondervergütung eine Überkompensation bedeuten. Oder ist Ihnen bekannt, dass MRSA-Besiedlung nicht berücksichtigt wurde und ggf. ein ZE zu vereinbaren ist?

Hallo Vida,
hallo Herr Huth,

ich sehe schon, dass läuft zumindest bei einigen Teilnehmern zu einer wenig fruchtbaren Diskussion heraus. Insoweit schließe ich mich den schon einmal geäußerten laissez-faire-Gedanken an. Jeder soll seine \"Heuristik\" haben, mit der er glücklich wird, solange es eben geht. Vielleicht sollte man dieses Problem bis zu einer gerichtlichen Feststellung bzw. einer gesetzgeberischen Klarstellung zurückstellen. Aber da ich schon einmal schreibe, hier ein letzter Versuch meine Position zu untermauern:

Vida,

wie Sie sagen, haben Sie sich noch einmal schlau gemacht. Das BGB soll sowohl für öffentliches, wie privates Recht gelten. Na, ich hoffe Ihre Auskunftsquelle meint hier lediglich die Fristenberechnung. Ansonsten würde ich persönlich den Referenzwert nicht allzu hoch ansetzen und ggf. nachfragen, wie lange die Ablegung des kleinen BGB-Scheins zurückliegt.

Sie führen fettgedruckt zu Untermauerung Ihrer Position an, dass ab Aufnahmedatum zu zählen sei. Aber das ist genau das Problem. Wo steht denn hier explizit, dass der Aufnahmetag mitzuzählen sei?. - Warum hier auf Kalendertage umgestellt wird, ist ja klar. Ansonsten käme todsicher die Problematik auf(hatten wir schon), dass es dann um die Frage geht, ob nur tatsächliche Belegungstage zu addieren sind.

Weiterhin glauben Sie, dass meine Position unweigerlich auf Belegungstage und Grenzverweildauerberechnungen durchschlagen würde. Das ist aber nicht so, da es einen § 2 Abs. 7 KFPV gibt:

(7) Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag.

Sie sehen, hier wird der Aufnahmetag decidiert einbezogen. Dies könnte sogar rechtssystematisch so ausgelegt werden, dass es dem Gesetz- bzw. Verordnungsgeber am Regelungswillen zur Einbeziehung des Aufnahmetags in die Wiederaufnahme-Regelung gefehlt hat, weil er ansonsten eine gleichlautende Formulierung eingefügt hätte. Ich will das aber nicht überstrapazieren, it´s little bit too sophisticated.

Hallo Forum,

nur zur weiteren Ergänzung:

SGB X § 26 Fristen und Termine

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(1) Für die Berechnung von Fristen und für die Bestimmung von Terminen gelten die §§ 187 bis 193 des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit nicht durch die Absätze 2 bis 5 etwas anderes bestimmt ist.

(In den Absätzen ist nichts anderes bestimmt)

Das SGB X regelt die rechtsgeschäftlichen Beziehungen(formales, nicht materielles Recht)zwischen den Sozialleistungsträgern und Leistungsberechtigten bzw. Leistungserbringern. Im Übrigen: Die Frage, wieso man aus dem öffentlichen Recht(dem Grunde nach hier maßgebend) in das private Recht wechselt, ist nicht nur hier im Forum eine gern gestellte Frage. Oben die Antwort.

Hallo Herr Dr. Selter,

Sie haben natürlich recht. Allerdings lag kein Missverständnis vor, sondern lediglich eine schluddrige Terminologie meinerseits. Mea culpa!
:rotwerd:

Den Streit über die \"richtige\" HD soll hier bitte nicht wieder entbrennen, da dies auch hier nicht wirklich das Problem ist.

Hallo Herr Dr. Mautner,

tja, die Kassenmitarbeiter :t_teufelboese: Aber im Ernst: Sie haben mich ein wenig missverstanden. Die letztendliche Beurteilung findet ggf. ja beim MDK statt. Anderes würden Sie sicher nicht akzeptieren. -
Ich pflichte Ihnen bei, wenn Sie sagen, dass es hier um die Notwendigkeit stationärer Aufnahme geht. Ich frage mich, ob Sie die Notwendigkeit aus den meiner Ansicht nach dürren Angaben auf sicheres Wissen stellen oder eher schließen. Auch Herr Dr. Rembs nimmt in der Sache nachvollziehbar ganz entschieden affirmativ Stellung. Allerdings bedarf es doch offensichtlich einiger, nicht explizit im Ausgangspost von Frau Jaeger aufgeführten weiterer Bedingungen.

Die Frage noch einmal in anderer Beleuchtung: Warum kann, wenn die Entlassung am gleichen Tag wie die Aufnahme erfolgte, keine vorstationäre Behandlung in Frage kommen? -

N,Abend zusammen,

es ist ja manchmal so: Kaum ist eine Konsens hergestellt, kommt sicher einer daher, der alles wieder in Frage stellt. Diese Rolle will ich hier einmal übernehmen.

Von der Seite der KH wird ja immer wieder geradezu gebetsmühlenartig aufgeführt, dass der aufnehmende Krankenhausarzt die Notwendigkeit der Behandlungsform festlegt; dies auch zunächst verpflichtend für die KK. Aber dies wird eben in der - notabene - Aufnahmeuntersuchung festgestellt. Frau Jäger führt aus, dass während der Aufnahmeuntersuchung - sic! - festgestellt wird, dass die Chemotherapie nicht erfolgen kann. An die Stelle tritt nach Ansicht des aufnehmenden Arztes eine andere Notwendigkeit stationärer Aufnahme. Ich erinnere daran, dass als Aufnahmediagnose nach DKR der eigentliche Grund aufzuführen ist. Im Übrigen: Die Notwendigkeit stationärer Behandlung ergibt sich nicht aus dem Procedere bei der Aufnahme, d.h. es reicht nicht aus, dass der Patient wie ein stationär zu behandelnder aufgenommen wurde(siehe BSG jüngst: Pressebericht zu B 3 KR 4/03 R). Sicher wird in der Sachbearbeitung bei der KH etwas überrascht die Aufnahmediagnose besehen worden sein und anstelle der erwarteten Zytostatikaapplikation bei einem Ovarial-CA und Metastasen in der Leber und festgestellter Anämie ein Schädel-CT vorgefunden. :a_augenruppel:

Zumindest die Verkodierung der Aufnahmediagnose halte ich für nicht angemessen. Und zwar durchaus auch, wie ausgeführt, unter der gebotenen Ex-Ante-Betrachtung. Der aufnehmende Arzt war ja tatsächlich noch auf dem Weg zum Rathaus(kleine Allegorie), als er das eine verneinte und das andere beschloss. Das heißt aber weiter, dass der aufnehmende Arzt sich hinsichtlich seiner Entscheidung nach dem letzten Stand messen lassen muss.

Ob daraus notwendig folgert, dass keine stationäre Behandlung notwendig war oder ggf. die gewählte Diagnostik angemessen war, vermag ich nicht zu entscheiden. Erstens bin ich kein Mediziner und zweitens kenne ich die Zeitreihe nicht. Die Dauer des Aufenthalts wurde mit einem Tag bezeichnet. Heißt das, wurde am gleichen Tag entlassen oder am nächsten? - Wenn am gleichen Tag, warum nicht Abklärung im Rahmen vorstationärer Untersuchung? - Entlassung am nächsten Tag: Was für einen Erkenntnisfortschritt in der Sache ist in dieser Zeit anzunehmen? -